一病一品呼吸衰竭病人护理方案.docx
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1、【一病一品】呼吸衰竭病人护理方案一、呼吸衰竭病人一病一-品护理路径二、呼吸衰竭病人“-病-品”护理方案呼吸衰竭(respiratoryfai1ure,RF)是指呼吸功能严重障碍,以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴或不伴氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下,动脉血氧分压(Pa02)(60mmHg伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaC02)50mmHgo(一)呼吸衰竭病人入院时热心接1入院介绍护士在病人入院当天热心接待病人,告知病人以下内容:(1)工作人员:护土、护土长、主管医师、病友。(2)病房环境:病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、
2、污物间、消防安全通道、开水间等。(3)设施使用:呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间等。(4)规章制度:探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。(5)告知提醒:包括病人权利及义务,不得在病房内吸烟及使用电器和明火,不在病房打电话,保持安静、妥善保管个人财物。2.一般评估(1)评估并记录病人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息,医疗费用等相关资料,简要病史和诊断,体格检查(血压、脉搏、体温、呼吸、体重等)。(2)评估内容:护士采用入院护理评估表(附录1)、日常生活能力评定Barthe1指数量表(附录2)、跌倒危险因素评估表(附录3)、压力性损伤评估表(BraC
3、Ien评分表,附录4)进行评估并记录。护理措施:护士根据AD1评分表结果进行生活护理,跌倒/坠床、压力性损伤高危病人悬挂提示牌并告知防范措施,留置管路病人告知管路滑脱的防范措施。(3)疼痛评估:护士在入院接诊2h内完成对病人的首次疼痛评估,疼痛评估内容包括疼痛部位、强度、性质、加重和缓解的因素目前服用止痛药、药物不良反应;护士于每日14:OO前评估病人过去24h的基础疼痛,并录入体温单;病.人出现爆发痛时(疼痛评分24分)应即刻进行评估并记录;机械通气的病人脱机后2h内首次评估,并录入体温单;对于能自主表达的病人应用疼痛评估工具一-数字分级评估表进行评估(附录5)0对于不能表达但具有躯体运动功
4、能、行为可以观察的病人采用疼痛评估工具一一重症监护疼痛观察工具(Critica1carepainobservationtoo1,CPOT)进行评估(附录5)。护理措施:针对病人病情,采取合理的处理措施,同时根据WHO三阶梯镇痛的五大原则,给予预防性、多模式联合及个体化的镇痛方式。及时评估镇痛效果,保证病人良好睡眠和休息。住院期间预防性镇痛:NSA1DS类药物,包括口服药物(塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等)或注射用药(帕瑞昔布、氟比洛芬酯等)。根据情况选择病人自控镇痛泵(patientcontro11edana1gesia,PC)0疼痛严重时应调整镇痛药物或加用阿片类药物,包括曲马多氢考酮、
5、吗啡。镇静催眠药物,如氯硝西泮、地西泮、口坐毗坦等。对于需要手术治疗的病人,术中和术后预防性使用镇痛措施,术后定时评估病人疼痛程度,及时给予镇痛药物,以达到疼痛耐受程度。出院后的镇痛以口服药物为主,主要选择包括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。(4)营养评估1 )评估方法:护士采用营养风险筛查表NRS-2002进行营养风险筛查(附录6),内容包括3个方面:营养状况受损评分(03分);疾病严重程度评分(03分);年龄评分;在以上评分基础上,年龄270岁者加1分;总分为0、7分。总分23分者,需要营养支持;总分3分者,每周进行复评。2 )护理措施:在判定全身营养状况和病人胃
6、肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式:营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营养为主,指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;如果饮食与营养教育不能达到目标需要量,则逐渐增加口服营养剂直至全肠内营养;若全肠内营养仍不能满足目标需要量,应该选择肠内营养的基础上补充性增加肠外营养;无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养;营养治疗同时应监测营养相关指标,如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。3.专科评估(1)昏迷程度评估1 )评估方法:采用格拉斯哥昏迷指数(g1asgowcomasca1e,GCS)进行评估。2 )护理措施:每班护士接班后对病人进行GCS评分,并与之前的评分结果做比较,
7、看是否有较大变化,以判断病人病情变化情况。(2)镇静程度评估1 )评估方法:镇静-躁动评分(sedation-agitationsca1e,SS)(附录20)oSAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。2 )护理措施:护士每班接班后对病人进行躁动-镇静评分,根据病人七项不同的行为评估病人的意识和躁动、镇静程度,调整镇静药物的剂量,并比较前后变化,判断病情变化。(3)肌力评估1)评估方法:1976年英国医学研究委员会(Medica1ResearchCounci1,MRC)提出了用数字等级0、V来表示肌力,此后MRC分级被广泛接受,频繁的应用于临床与科研中(附录21)。但MRC肌力分
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