一病一品妊娠期高血压产妇护理方案.docx

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1、一病一品妊娠期高血压产妇护理方案一、妊娠期高血压产妇“一病一品”护理路径二、妊娠期高血压产妇“一病一品”护理方案妊娠期高血压疾病(hypertensivedisorderscomp1icatingPregnanCy)是妊娠最常见的并发症，影响全世界5%10%的孕产妇。妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理状况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化，目前妊娠期高血压疾病仍是孕产妇、胎儿和新生儿患病和死亡的主要原因。妊娠期高血压疾病的孕产妇孕期胎盘早剥、脑卒中、多器官衰竭、弥散性血管内凝血等症状的发生风险显著升高，同时也容易出现胎儿的宫内生长受

2、限、早产和胎死宫内的情况，因此做好妊娠期高血压疾病的孕期及产时、产后管理至关重要。(一)妊娠期高血压产妇入院时热心接1 .入院介绍护士在病人入院当天热心接待病人，告知病人以下内容：(1)工作人员：护士、护士长、主管医师、病友。(2)病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间.等。(3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间等。(4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。(5)告知提醒：包括病人权利及义务,不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。2 .一般评估(1)评估并记录病

3、人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息，医疗费用等相关资料，简要病史和诊断，体格检查(血压、脉搏、体温、呼吸、体等)。(2)评估内容:护士采用入院护理评估表(附录1)、日常生活能力评定BartheI指数量表(附录2)、跌倒危险因素评估表(附录3)、励性损伤评估表(Braden评分表，附录4)进行评估并记录。护理措施:护士根据AD1评分表结果进行生活护理，跌倒/坠床、励性损伤危病人悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脱的防范措施。（3）疼痛评估:护士在入院接诊2h内完成对病人的首次疼痛评估，疼痛评估内容包括疼痛部位、强度、性质、加重和缓解的因素、目前服用止痛药、药物不反应;护

4、士于每日14:OO前评估病人过去24h的基础疼痛，并录入体温单;病人出现爆发痛时（疼痛评分24分）应即刻进行评估并记录;机械通气的病人脱机后2h内首次评估，并录入体温单;对于能自主表达的病人应用疼痛评估工具一-数字分级评估表进行评估（附录5）。对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的病人采用疼痛评估工具一一重症监护疼痛观察工具（critica1carepainobservationtoo1,CPOT）进行评估（附录5）0护理措施:针对病人病情，采取合理的处理措施，同时根据WHO三阶梯镇痛的五大原则，给予预防性、多模式联合及个体化的镇痛方式。及时评估镇痛效果，保证病人良好睡眠和休息。住院期

5、间预防性镇痛:NSA1DS类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。根据情况选择病人自控镇痛泵（Patientcontro11edana1gesia,PCA）o疼痛严重时应调整镇痛药物或加用阿片类药物，包括曲马多、氢考酮、吗啡。镇静催眠药物，如氯硝西泮、地西泮、喋毗坦等。对于需要手术治疗的病人，术中和术后预防性使用镇痛措施，术后定时评估病人疼痛程度，及时给予镇痛药物，以达到疼痛耐受程度。出院后的镇痛以口服药物为主，主要选择包括NSAIDS类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。（4）营养评估D评估方法:护士采用营养风险筛查表NRS-2

6、002进行营养风险筛查（附录6）,内容包括3个方面:营养状况受损评分（03分）；疾病严重程度评分（03分）；年龄评分;在以上评分基础上,年龄270岁者加1分;总分为07分。总分23分者，需要营养支持;总分3分者，每周进行复评。2）护理措施:在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式:营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营养为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;如果饮食与营养教育不能达到目标需要量，则逐渐增加口服营养剂直至全肠内营养;若全肠内营养仍不能满足目标需要量，应该选择肠内营养的基础.上补充性增加肠外营养;无胃肠道功能者可选择全胃肠外

7、营养;营养治疗同时应监测营养相关指标，如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。3 .专科评估（1）病情评估1）评估方法：采用妊娠期合并症专科评估表进行评估（附录94）0评估孕产妇生命体征及一般状况，包括:体温、血压、脉搏、呼吸、体重，注意孕产妇有无水肿、头痛、眼花、视物模糊、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状。评估相关检查是否正常，包括血尿常规、尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、眼底等检查。评估胎儿状态是否稳定，包括胎心监测、超声检查等，关注胎儿生长发育、羊水量是否正常。了解孕产妇病史，有无妊娠期高血压疾病病史、慢性高血压、肾脏疾病、糖尿病、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等与妊娠期高血压疾病相关的疾

8、病。2）护理措施:孕产妇入院后，嘱其注意休息，严密监测孕产妇血压水平。行胎心监护评估胎心、胎动及宫缩情况，发现胎心异常及时通知医师，嘱孕产妇左侧卧位，协助孕产妇吸氧。当孕产妇出现子痫、胎盘早剥等严重并发症征象时及时通知医师。（2）心理评估D评估方法:评估孕产妇有无紧张、焦虑、情绪激动等情况。由于妊娠期高血压疾病可对孕产妇及胎儿产生不利影响，孕产妇得知自身疾病后会产生不同程度的负性情绪，进而对血压控制和心理应激状态造成一定影响。2）护理措施：了解并耐心倾听孕产妇入院后的需求，态度和蔼，鼓励和认真听取孕产妇的叙述和提问，消除孕产妇分娩前的陌生感和紧张感;为妊娠期高血压疾病的孕产妇提供一个安静、舒适

9、、温馨的病房环境，根据孕产妇意愿选择陪待产家属；为孕产妇详细讲解疾病相关注意事项，减少孕产妇紧张焦虑的心理。（二）妊娠期高血压产妇分娩前耐心讲1危险因素危险因素包括:初产妇、多胎妊娠、子痫前期病史、慢性高血压、孕前或妊娠期糖尿病、易栓症、系统性红斑狼疮、孕前BM130kgm2抗磷脂综合征、年龄235岁、肾脏疾病、辅助生殖、阻塞性睡眠呼吸暂停等。2 .疾病分类（1）妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压214OmmHg和/或舒张压z90mmHg,于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压216OmnIHg和/或舒张压2I1OminHg为重度妊娠期高血压。（2）子痫前期-子痫：.子痫

10、前期指妊娠20周后出现收缩压2140mmHg和/或舒张压29OmnIHg,且伴有下列任一项:尿蛋白20.3g24h,或尿蛋白/肌酊比值20.3,或随机尿蛋白2（）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官,或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变,胎盘、胎儿受到累及等。血压和/或尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘、胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。子痫前期产妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：1）血压持续升高：收缩压2160mmHg和/或舒张压21IOmmHg02）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现

11、。3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。4）肝酶异常:谷丙转氨酶（A1T）或谷草转氨酶（AST）水平升高。5）肾功能受损:尿蛋白2.0g24h,少尿（24h尿量400m1或每小时尿量17m1）或血肌酉T106o11o6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液。7）血液系统异常:血小板计数呈持续性下降并低于IOOX1O9/1;微血管内溶血（表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（IaCtiCdehydrogenase,1DH）水平升高）。8）心功能衰竭。9)肺水肿。10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。子痫指子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。(3)妊娠合并慢性高血压：既往存在

12、的高血压或在妊娠20周前发现收缩压HMOmmHg和/或舒张压e90mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。(4)慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕产妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白20.3g24h或随机尿蛋白2(+);或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加;或出现压进一步升等上述重度子痫前期的任何一项表现。3 .用药指导建议有子痫前期风险的孕产妇从孕12周开始到孕3637周，遵医嘱规律服用阿司匹林100150mgd,预防子痫前期的发生。初次产前检查时，建议钙摄入量低(600mgd)的产妇补充钙剂(152gd,口服)以预防子痫前期

13、。常用降压药物包括:拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明硝酸甘油、硝普钠等，其中硝普钠仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕产妇，产前应用时间不宜超过4h。铲妇应严格遵医嘱规律服药。重度子痫前期预防子痫发作的预防用药硫酸镁。大量研究证实，硫酸镁的使用能预防重度子痫前期和子痫的发生。硫酸镁可以使骨骼肌松弛,缓解血管痉挛状态，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤，另外，还可以提高孕产妇和胎儿.血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。但是硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在硫酸镁治疗时易出现硫酸镁的毒性反应，中毒现象首先表现为膝腱反射减弱或消失，随着硫酸镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，产妇

14、在静脉滴注硫酸镁时可能出现心慌胸闷，头晕头痛，恶心呕吐,潮热，面部潮红，手及肢体震颤等药物反应。用药期间需严密监测膝腱反射是否存在，呼吸216次min,尿量225m1h(即2600m1d)。镇静药物应用可缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。常用药物包括:地西泮、苯巴比妥、冬眠合剂等。4 .母婴监测妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，以高血压、蛋白尿为主要特征，对母婴的生命和健康有一定的影响，若治疗不及时可发展为重度子痫前期、子痫，易并发胎儿生长受限、脑出血、急性心力衰竭、胎盘早剥等，危及母婴生命，因峥产妇要严密监测自身及胎）1的状况。告知孕产妇需要每日监测血压、体重变化，

15、记录出入量及留取尿标本（包括24h尿蛋白定量），定期评估血小板、肝肾功能、尿蛋白等实验室检查结果，以判断病情变化。若出现剧烈头痛、视力改变（如视物模糊或闪光）、.上腹疼痛、宫缩、阴道出血等情况及时通知医护人员。教会孕产妇自数胎动的方法，指导孕产妇每日监测胎动情况，出现胎动减少及时通知医护人员；定期行超声检查评估胎儿情况，判断是否存在胎儿生长发育受限或羊水量异常。5 .分娩时机及方式告知孕产妇需要根据病情程度分析和个体化评估以判断分娩时机及方式。若妊娠期高血压、病情未达重度子痫前期，可延至孕37周以后。重度子痫前期孕产妇:妊娠不足26周经治疗病情危重者建议终止妊娠，孕26周至不满28周孕产妇根据母胎情况及诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠;如病情稳定，可以考虑期待治疗。妊娠34周孕产妇，可考虑终止妊娠。发生子痫的孕产妇，控制病情后即可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式:如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可放宽剖宫产的指征。一般孕周越小，剖产的可能性越高，28周之前分娩，剖宫产的可能性为97乐2832周为65虬6.饮食活动将孕产妇安置于安静、舒适、清洁的病室，保持充足的唾眠，必要时遵医嘱睡前给予地西泮助眠。妊娠期高血压疾病的孕产妇无须严格卧床，在血压稳定的情况下，鼓励孕产妇适当活动。