xx医院2023年感控管理及医疗废物管理工作自查报告.docx

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1、XX医院2022年感控管理及医疗废物管理工作自查报告XX市卫健委：根据XX市卫健委关于对全市医疗机构医院感控管理和医疗废物管理工 作进行督导检查的通知要求，我院组织人员认真进行督导检查。通过自查， 进一步加强医院感染、医疗废物处置管理工作，针对发现问题和薄弱环节，制 定整改措施不断促进质量改进，以保障医疗质量和患者安全，现将工作总结报 告如下：一、医院高度重视医院感染和医疗废物管理工作：医院建立健全医院感染 管理组织和医疗废物管理组织体系，明确岗位职责，责任到人。二、加强重点部门、重点科室、重点环节的管理，落实医院感染预防控制 措施：（一）医院投资合理改建血液净化室、眼科手术室、口腔科重点部门

2、建筑 布局，宫腔镜、膀胱镜搬进门诊手术室以规范管理，内镜清洗灭菌在供应室进 行。（二）依据医院感染相关法律法规，规范医院感染管理，落实医院感染预 防控制措施，有效防控医院感染。医院采取多种形式检查督导医院感染控制质 量，如行政查房、业务查房、医院感染重点部门查房，对于存在问题，制定整 改措施督促科室整改。不断加强重点环节医院感染管理，如开展重症医学科呼 吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染目标性监 测，防控导管相关感染发生。加大血液净化室监管力度，感染患者实行专区专 机隔离透析治疗，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离 的患者血液透析治疗；所有患者均使用

3、一次性血液透析器，每位患者使用的床 单、被套、枕套等物品做到一人一用一更换；每次透析结束后，对透析单元内 透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，透析机水路采用热消毒，避 免化学消毒剂残留污染；定期进行水质检测均合格，确保安全。加强多重耐药菌医院感染监测与管理，督促临床科室落实消毒隔离措施，防控多重耐药菌院 内交叉传播。三、规范进行医疗废物管理，防止不良事件发生（一）根据院内建筑调整，按照医疗废物管理条例医疗机构医疗废物 管理办法的规定，重新选址规范建造医疗废物暂存处，面积53平方米（设置 房屋三间：医疗废物存放间、车辆存放间、登记间，标识清楚）。（二）制定并落实医疗废物管理的规章制度和工

4、作流程及发生医疗废物流 失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。设立医疗废物专门的管理部门或收集 人员。医院严格医疗废物分类、收集、包装与管理，登记实行双签字。（三）每季度开展医疗废物管理专项检查，规范医疗废物管理工作。（四）落实危险废物转移联单制度，医院与XX市危险废物处置中心签订书 面委托合同，医疗废物交由XX市医疗废物处置处置中心回收处理。（五）落实医疗机构废弃药品包装处置管理工作规定，医院成立废弃药 品包装处置管理工作小组，专门负责医院废弃药品包装处置管理工作。对于麻醉药品、第一类精神药品废弃空安甑、贴剂，做好回收、核对、记 录和销毁工作。对于医疗过程中产生的废弃药品包装,特别是贵重药品废弃包装，在使用 前进行毁形。使用后未被污染的输液瓶（袋）交由具有资质的XX废旧物资回收有限公司 处理。四、组织培训医院感染管理相关法律法规，今年7月组织全员开展了培训 与考核医疗机构消毒技术规范医院空气净化管理规范，以增强医务人员 医院感染意识，掌握医院感染预防与控制技术和技能。