ICU镇静管理的演变.docx

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1、ICU镇静管理的演变中国人民解放军联勤保障部队第903医院ICU镇静实践在过去20年中发生了巨大变化。从历史上 看，患者经常被深度镇静以“让他们休息”。强有力的证据 表明，这些做法是危险的，并与不良结果相关。目前的做法 是使用最少的镇静剂，每天唤醒患者，同时确保患者舒适。多年来，ICU镇静管理发生了变化。第一套镇静管理指 南于1995年发布。这些指南建议短期镇静使用咪达嗖仑或 异丙酚，长期镇静使用劳拉西泮。2002年出版了危重症成 人(SAG)持续使用镇静剂和镇痛剂的临床实践指南。根 据Brook等人1999年的数据推荐了镇静剂指南，该数据显 示，协议驱动的镇静剂使通气时间缩短。SAG还建议设

2、定每 日镇静目标或提供每日镇静中断。该建议基于KreSS等人的 数据。表明自发觉醒试验(SAT)使得通气时间缩短。在药 物方面，如果患者需要快速神经评估，SAG建议使用异丙酚 和咪达嗖仑进行短期镇静。大多数患者推荐使用劳拉西泮镇 静；没有提及将劳拉西泮滴定至轻度镇静。其中包括表明轻 度镇静的矛盾性躁动和创伤后应激障碍(PTSD)的陈述。成人ICU患者疼痛、躁动和谕妄管理的临床实践指南 (PAD)于2013年发布。PAD建议，除非有禁忌症，否则镇 静药应滴定至轻度镇静。这项建议基于Girard等人的研究， 该研究表明，每日SAT与每日自主呼吸试验(SBT)相协调 可导致更好的临床结果，Tregg

3、iari等人的研究表明，接受 深度镇静的患者更可能患有PTSDo Muellejans等人在21世 纪初引入了 “镇痛镇静”的概念，使用基于瑞芬太尼的镇静， 而StrOnI等人使用间歇性吗啡实施“无镇静”策略。RiChnlond 激动镇静量表(RASS)和镇静激动量表(SAS)被确定为最 准确的觉醒评估工具。PAD建议非苯二氮卓类药物可能是改善临床结果的首选 药物。CarSon等人发现随机接受异丙酚治疗的患者与接受间 歇性劳拉西泮治疗的患者相比，通气时间更短。最大限度地 提高镇静效果和减少神经功能障碍(MENDS)表明，接受右 美托咪定治疗的患者遭妄和昏迷较少，与劳拉西泮相比，更 可能在RAS

4、S靶点1点以内。右美托咪定与咪达嗖仑(SEDeOM) 的安全性和有效性研究表明，接受右美托米定的患者在通气 上花费的时间更少，谓妄也更少。制定了 ICU解除捆绑(ABCDEF： “A”疼痛评估、预防 和管理；“B”包含SATSBT； “C”镇痛和镇静的选择；“D” 造妄评估、防止和管理；“E”早期活动和锻炼；以及“F” 家庭参与和赋权)以实施PAD。ABCDEF现已在25000多名患 者中进行研究，显示临床结果有所改善。2012年，重症监护 后综合征(Post Intensive Care Syndrome, PICS)被定义 为危重症后出现身体、认知和/或心理障碍的患者，通常继 发于澹妄和I

5、CU时间增加。2012年，Shehabi等人发现早期 深度镇静会导致通气时间和死亡率增加。在无严重急性呼吸 窘迫综合征(ARDS)的术后患者中，Chanques等人报告称， 与中度镇静相比，立即中断镇静与更好的临床结果相关。这是在ICU中涉及镇静药物发展的选定里程碑性试验 的时间表。在电子补充材料2中，从顶部从左到右列出 了该示意图的参考资料。IV,静脉注射；SAT,自发觉醒试 验；SCCM,重症医学会；SAG,危重成人持续使用镇静剂和 镇痛剂的临床实践指南；SBT,自主呼吸试验；MENDS,最大 限度地发挥镇静作用，减少神经功能障碍；SEDCOM,右美托 咪定与咪嗖安定的安全性和有效性；PI

6、CS,重症监护后综合 征；PAD,成人ICU患者治疗疼痛、躁动和澹妄的临床实践 指南；ABCDE,觉醒和呼吸协调、谙妄监测/管理以及早期锻 炼/活动能力；SOS,危重患者术后即刻中断镇静与常规镇静 护理比较；PADIS, ICU中成人患者疼痛、躁动/镇静、澹妄、 静止和睡眠中断预防和管理的临床实践指南；ABCDEF, A” 代表评估、预防和管理疼痛；“B”代表自发觉醒试验和自 发呼吸试验；“C”代表镇痛和镇静的选择；“D”代表谓妄 评估、预防和管理；“E”代表早期活动和锻炼；“F”代表 家庭参与和赋权；SPICE 3,重症监护评估中的镇静实践； N0NSEDA,重症机械通气患者无镇静或轻度镇静

7、；ARDS,急 性呼吸窘迫综合征；MENDS 2,最大限度地发挥镇静作用， 降低脓毒症患者的神经功能障碍和死亡率。2018年发布了 ICU(PADlS)成人患者疼痛、躁动/镇静、 谓妄、静止和睡眠中断的预防和管理临床实践指南。PADIS 建议使用轻度镇静。PADlS建议在心脏病患者中使用异丙酚, 在内科或非心脏外科患者中使用丙泊酚或右美托咪定。自PADIS发表以来，重症监护评估中的镇静实践(SPlCE 3)和最大限度地发挥镇静作用并降低脓毒症患者的神经功 能障碍和死亡率(MENDS 2)相继发表，表明右美托咪定与 常规护理(SPlCE IID 或异丙酚(MENDS2)在临床结果方 面无差异。重

8、症机械通气患者无镇静或轻度镇静(NONEDA)： 将患者随机分为无镇静和轻度镇静组，90天死亡率或无呼吸 机/重症监护室天数无差异。截至2022年4月，已报告超过5. 03亿例C0VID-19病 例。严重COVn)T9患者可发展为ARDS,有时需要深度镇静， 使患者有遭妄和昏迷的风险。COVlD-D研究发现，64%和71% 的患者分别接受苯二氮卓类药物和异丙酚，中位数为7天。 对于ARDS患者，选择最佳呼吸机设置应优先于增加镇静镇 痛。然而，很明显，在大多数严重ARDS患者或神经肌肉阻 滞期间，轻度镇静是不可能的。这突出了 ABCDEFBUndle的 日常跨专业讨论的重要性，以确保对镇静管理采取个体化方 法，并在可能的情况下再次使用轻度镇静。由于数据的异质性和实践变化的抵抗，镇静研究缺乏高 质量证据。未来的方向包括使用标准化方法，以便在研究之 间进行有意义的比较。此外，吸入麻醉剂用于危重病人的镇 静是有希望的。本文概述了过去20年来ICU镇静实践的演变。当代ICU 镇静实践包括轻度镇静、SAT和使用非苯二氮卓类药物。当 前的C0VID-19大流行对ICU工作人员提出了前所未有的要 求，并对镇静剂的使用提出了挑战。临床医生迫切需要重新 启用捆绑式策略,如ABCDEFBUndie,以促进呼吸机的脱离, 促进康复和生存。