DRG与DIP的三个误区.docx

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1、DRG与DIP的三个误区医院与医保，一般意义上都认为是博弈关系。一方是医药服 务的提供者，一方是代表参保人进行战略购买的第三方，围绕医 保基金的分配问题的误解、分歧在所难免。在DRG/DIP改革深入 推进的大背景下，这种分歧可能更加明显。这三篇文章，更多站 在医保视角解释政策设计的初衷、政策推进的关键，努力化解误 区、求同存异、形成共识，值得一看。误区之一：DRG/DIP是要控费吗？有一次与医疗机构座谈，一位医院主任义正言辞地质问： “为什么DRG/DIP改革早不执行，难道不是你们医保没钱了，所 以要控费么？”有点难受，又有点无奈，但觉得真的这个误会太深了。综合来看，DRG/DIP就是医保用于

2、控费的手段，这似乎已经 是医疗行业以讹传讹的共识。医保确实需要控费，以收定支、收 支平衡是医保的基本原则之一。但是，DRG/DIP绝不是医保控费 的手段，如此认为对于临床、对于医院都是百害而无一利的。要讲为什么DRG/DIP不是控费手段，首先要从原理讲起。大 数据原则和基本的逻辑告诉我们，一个地区需要住院的人员、疾 病、住院费用应该是相对固定的，也就是说，一个数百万人口的 地市级，住院总费用、住院病种都应该是变化不特别大的。那么， 在承认过往按项目付费合理性的基础上，医保用其不断增长的基 金、不断增长的住院总费用，去购买这个地区的住院基金、住院 总费用，应该总体上是合理的。也就是说，2022年

3、假设甲地区住 院医保基金支出是A,住院总费用支出是B,那么我们预算2023 年该地区住院医保基金支出为A*(l+7%),继而得出该地区住院总 费用为*1.07(AB)=B*1.07o这意味着什么，也就是我们承认 过往的合理性，然后以一定的增长幅度，给这个地区的住院总费 用设置一个上限，这对于医院而言，总的住院费用是增长的；对 于患者而言，总的住院费用增长是可期的，应该讲是一个多赢的 结局。为什么增长，因为经济社会在增长，医疗行业、医疗需求都 应该随着经济社会的发展持续得到增长；为什么要抑制增长，因 为经济社会增长是有限的，不抑制这种增长，群众就会觉得看病 住院越来越贵，所以这种增长应该是与经济

4、社会发展相适应的。 但是，医疗市场具有太大的单向性、不透明性，群众在医疗领域 没有任何的议价权，如果没有第三方予以抑制，这个增长速度将 如同前些年一样，持续以两位数以上的百分比增长。这还有一个前提，我们按项目付费时代是不是真的医疗费用 具有绝对的合理性？我不敢下定论，也无法一概而论，国家卫健 委连续几年下发关于开展纠治不合理诊治专项行动的通知，应该 还是有所指向的。所以，承认过往既是一种大数据的基本框架, 又是一种各方共赢的基础。不知道这个逻辑绕不绕，唯一想说明的是，医保基金并没有 岌岌可危的风险，需要控制医保基金的办法非常之多，比如单个 医疗机构、统筹地区总额控制，反正只有这么多钱可供支付，

5、这 是最简单最粗暴最无奈但也是最有效的总额控制办法。但医保没 有这样去做，无他，太没有技术含量，最终是多输的格局。所以， 我们要改革支付方式，我们要发挥制度的作用，我们要让医保基 金、要让住院总费用发挥最大的功效。对统筹区的所有医疗机构而言，在DRG/DIP支付后将获得比 前一年多若干百分比的份额，前文所述7%,是笔者观察一般都高 于7%,这也就意味着，大家整体能够得到的，将是比前一年多 7%以上的住院收入，亦即从行业来讲收入是可预期的增长，而且 如果医疗机构能够压缩成本，能够遏制不合理诊疗，这个增长是 更加可期的。但是，这只是可预期的增长，到底这个增长甚至这 个基数谁能够得到更多、谁只能获得

6、有限，靠的或者说考的就是 医院在DRG/DIP体制下的管理水平。从医疗机构角度、或者从病 组角度，谁能够在承认过往的基础、在治愈患者的前提下有更大 的盈余，谁就能够在这个体制中脱颖而出、获得奖励。DRG/DIP将是医疗生态领域的整体重塑，基于以上解答，真 诚希望医疗机构管理者、科室主任以及临床医生能够多思多想、 多谋多断，基本的原理应该是比较清晰的。相向而行，占据主动， 应该是更有利的应对，应该是更合适的解法。误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？“有了病种付费标准后不知道怎么看病，总感觉被捆住了手 脚” “面对病种付费标准感觉心慌慌，生怕一不小心过了 线”当下，有这种感受的医疗机构和临

7、床医生不在少数。这, 也是当前对DRG/DIP改革最大的误解之一。为什么是误解，这又要从DRG/DIP的原理开始讲起。DRG/DIP 从本质上通俗地讲，就是一套分组方案、就是一种组合逻辑，他 们是将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例，归入到有序、有 限的若干组中，然后用病组（病种）的概念去管理、去付费。尽 管分组逻辑、颗粒度有所不同，但病组（病种）的概念是相通的， 从付费角度其遵循的基本逻辑法则也是一样的，即都是按照历史 数据得出的平均数法则。从测算确定病组（病种）的过程来看， 每一个病组（病种）都会包含历史数据中的若干具体病例，其支 付标准就是用这些病例的相对平均来确定的。支付标准是高于一些

8、简单病例、低于一些复杂病例的，其本 身就不是这个病组（病种）的最高限额，收治患者的费用高于这 个标准是再正常不过的一个事情。因为，从医疗机构角度讲，一 定还会收治很多本身费用标准就低于支付标准的病例，在这些病 例上得到了盈余的奖励，也理应正常收治和诊疗那些可能高于支 付标准的病例。按照平均数付钱了，结果只能占便宜不能吃一点 亏，天下自然没有这样的道理。事实上，DRG/DIP都是并不鼓励临床医生去研究病组、研究 支付标准的，从理想的角度，临床医生只管专心治病、合理诊疗， 凭着自己的医术和医德治好患者即可，从最科学合理的角度，该 用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天。因为，理论上讲， 同样的病

9、情和病例，DRG/DIP下住院天数、住院总费用理应是不 会大于按项目付费时代的，那么在DRG/DIP付费后，收治的病人 类型、病情也还是大同小异，只要精研医术、控制成本、合理诊 疗，那么所节约下来的费用将由医保从激励、结余的角度予以补 偿和奖励，医疗机构一定是能够获利的。而临床医生去惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异, 导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、 被监管。更有甚者，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生 绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直 接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医 疗质量、医院口碑、医院影响力等均

10、将产生严重负面影响，将是 典型的得不偿失。当然，医疗是一个非常复杂的体系，患者情况各异，完全可 能出现治疗费用远超病组标准的情况。DRG/DIP对此还专门设置 了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例, 按照实际发生费用进行结算。对于一些特殊情况，经医疗机构申 报还能够专门纳入特病单议，以高倍率5%、特病单议3%的比例 来计算，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求， 能够更好地保护患者和医院的正常利益。高倍率病例怎么定义， 比例到底应该是多少，这些都是技术问题，都是可以调整的。实 际上，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制，对 于医疗机构的合理诉求，能够持

11、续不断地改进政策制度，最终谋 求画好最大同心圆、求取最大公约数。误区三：患者自付费用纳入DRG/DIP管理吗？“患者自付费用为什么也要计入DRG/DIP管理范 畴？ ” “DRG/DIP付费岂不是药品不进医保目录更有利于销售？ ” 这公开和私下交流过程中多次收集到的问题。患者自付费用不用 计入DRG/DIP,或者说不应该计入DRG/DIP,也是少部分医药行 业从业者存在的误区。答案是显而易见的，DRG/DIP付费涵盖患者自付费用，即自 付费用同样包含在DRG/DIP的标准中。以DRG为例，一般情况下， 某DRG病例结算金额=权重*费率*医疗机构系数-出院结算时参保 人员应支付费用-其他资金应支

12、付费用。也就是说，在某个纳入 DRG管理的病例上，其DRG支付标准就是医院能够获得的全部医 疗费用，这个支付标准由患者自付、其他资金支付（如大病保险、 医疗救助、公务员医疗补助等）以及统筹基金共同承担。当然， 这个过程患者是无感的，依然是按照政策范围内费用、按照报销 比例进行自付。简单来说，即：DRG/DIP改革不存在医疗机构将 费用转嫁到患者身上的可能，自付费用同样被列入了改革覆盖的 范畴。为什么要这么做？许多医院其实颇有微词：医保控制报销的 费用就行了嘛，为什么连患者自付费用也要管？实际上，这又要 从这些年医药费用的增速说起。有统计数据显示，全国人均个人 医疗费用支出2012年是628.

13、84元，到了 2018年却增长到1212. 21 元；医疗卫生总费用从2001年的5025亿元增长到2017年的51598 亿元，年增长率达到15.67%；城乡居民医保住院次均费用2012 年为5698元，2020年则达到了 7546元，职工医保住院次均费用 这两个同期的数字是9313和12657元。这样的增长速度显然是 高于物价上涨指数、高于经济社会发展增速的。背后的原因当然 有政府投入加大、医保制度完善、健康意识增强等方面，但过快 的增速导致患者普遍感觉看病越来越贵，看不起病、不敢生病已 经成了大家一致诟病的情况。因此，控制医药费用过快增长，是 整个医疗、医药、医保行业共同的责任。尤其是，

14、医疗卫生市场是一个严重畸形的市场，市场规律是 会严重失灵的。医患之间的信息是严重不对称的，患者需要吃什 么药、做什么检查、要不要手术，尽管可能是知情的、自愿的， 但很难说是理性的、科学的，某种程度上医院既是医药服务的供 给侧，也是医药服务的需求端。鉴于生命的宝贵、健康的宝贵, 对患者进行需求诱导、进行强制消费都是比较容易的。因此，医 保支付方式改革必须把患者自付考虑进来，一体制定更加科学的 支付标准，从而防止和减少过度医疗、转嫁患者费用等情况发生。为什么要阐述这个问题，还有一个侧面是支付标准与多样化 医疗需求本身还是会有一定的冲突。实际上，从DRG/DIP支付标 准测算的角度是没有问题的，过去

15、多样化的医疗需求、无论高端 的还是普通的，都包含在测算标准中，那么后续提供正常的、哪 怕不是最基本款的需求，从总体上也是能够为DRG/DIP支付标准 所包含的。尽管医保与医院更多的是算总账、算大帐，但少数医 疗机构完全可能会以支付标准为借口转嫁矛盾。从追求利益最大 化的角度，DRG/DIP改革也确实可能会让个别有钱任性、追求更 好的患者在高端医疗需求购买时有所不便，但作为一场改革，首 要的目的就是保证大众群体基本的医疗需求。试想，如果不把患 者自付纳入DRG/DIP中来，允许医院增加患者费用，那么普通患 者的医疗费用必然更加高企，医疗卫生费用增速将更加剧烈，那 么改革就是一句空话了。面对现实情

16、况，医疗机构、医药行业应该是努力寻求最优解。 比如，医院应该尽可能多用医保目录内的药品、项目和耗材，尽 可能在支付标准之内让医保多出钱、让患者少出钱，因为得到的 总额虽然是一定的，但是患者自付减少一定会增进对医疗机构的 认同，增进用脚投票的分量。药品行业也相应的应该尽可能把产 品纳入到医保目录中，让自己更多成为医疗机构的“优选”，尤 其是在门诊统筹正在迅速扩面、快速增长的阶段，更应该认清这 个大趋势。另外，有条件的医疗机构也可以在力量充足的前提下 探索如国际部等特殊的医疗服务提供方式，不纳入医保报销，纯 粹为高端患者提供高端服务，也许不失为另外的一条路径。DRG/DIP改革的效果需要时间检验，初期的焦虑、不适是不 可避免的，但走过去后的相互认同、同向发力也是可以预见，也 是在国家试点城市已经显现的。请相信，DRG/DIP期盼的是各方 共赢，绝不是踩跷跷板，医保维护群众利益的初心、支持医疗机 构发展的本心是毫无疑问、值得信任的。