DRG运营管理效果分析.docx

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1、DRG运营管理效果分析应对措施Ol提高思想认识，增强组织保障由于DRG尚处于试点阶段，多数医疗机构对DRG多处于观望 状态，面对突如其来的医保政策变动，多数医务人员认为其是医 疗机构领导关注的事情，也缺乏一个既熟悉医保政策又理解DRG 规则的部门。对此我院抽调病案统计、临床和财务专业人员成立 “运营管理部”和医保管理部门专门协同制定系列措施应对DRG 医保付费改革，为DRG应对措施的实施提供了有力的组织保障。医院借助干部会、院周会反复强调DRG的理念和结算规则， 强调DRG医保付费与以往的按项目付费有本质的区别，DRG为每 一个病种制定了支付标准。要求全院从上到下，从科室到个人， 所有医务人员

2、要清醒地认识到DRG的重要意义 必须深刻认识DRG 本质，详细了解每一 DRG病种规则，由以往的“只治病”向“会 治病”转变。要求各职能部门转变管理观念不断优化业务流程， 精简管理程序，缩减管理成本。02强化DRG培训，提高专业技能在DRG实施期初，各医疗机构均较为陌虫，一时难以找到问 题的症结。我院一方面，邀请两名省内DRG和病案管理专家对全 院进行为期2天的理论培训，通过培训使全院对DRG有初步了解， 解除医务人员对DRG的误解。另一方面，运营管理部和医保办协 同组织，按“不落下一人”的要求，针对医保政策、DRG结算细 节、本地DRG分组方案对全院医务人员进行集中轮训2次。同时 针对各科室

3、专业特点，对各临床科室进行细致培训到。此外，为 第一时间解决医务人员的困惑，医院专门制作DRG十问十答、 (DRG分组、权重以及标准查询手册。03规范首页质量，提高编码准确率病案首页数据作为DRG结算的基础，有着举足轻重的作用， 直接关系到每一份病例的DRG组别、费用标准以及审核规则。提 高病案首页质量，尤其是提高编码的准确率，保证时效性，能快 速纠正DRG支付差。病案统计科牵头，运营管理部、质控部协同对病案归档和病 案首页质量进行专项整治。更新修订病历质控管理办法，明确病 历归档时效及奖惩制度，对DRG数据进行逐条审核。截至到2020 年末，医院病历平均归档时间（出院纸质与电子病历从出院时间

4、 到归档至病案统计科的平均工作日天数）由2. 05天进一步缩短到 2. 03天，最快能缩减到L 89天；借助病案管理系统新增23条病 案首页审核规则，提出首页质量问题病例117份，占病例总数的 0. 5%；其中主要诊断与主要手术选择错误34份，占缺陷病历的 29%o因病案首页缺陷未结算病例从首月的95份，快速减少到次 月的3份,后续结算月未再出现病案首页质量得到大幅度提升。04制定绩效考核，提升杠杆驱动将DRG情况纳入绩效考核既能保持应对措施的执行效率，又 能引导医务人员医疗行为。为保持应对措施持续效果，防止后期 流于形式。医院将DRG相关情况纳入绩效考核管理。一是将DRG 组数、CME权重大

5、于2的病种数、总权重、低风险组死亡率等 纳入科室年终目标考核，并作为重点专科发展考虑指标。二是将 费用消耗指数、时间消耗指数、CML总权重等纳入医务人员个 人评先选优考评指标。三是将DRG支付差、经CMl调整后的工作 量、总权重纳入月度绩效考核。措施效果当地医保局于2020年1月开始进入DRG实付阶段，同年4 月底我院启动DRG应对措施。本文以2020年6月为时间节点， 将2020年分为应对措施前（上半年）、措施后（下半年）两个 阶段对比跟踪由医保局反馈的医保结算个案数据（含权重等DRG 指标）及相关运营指标，发现采取DRG应对措施后，医院各项运 营指标倾向好转，医疗服务效率和能力得到提升；医

6、保基金支付 差快速缩小；中医药特色优势得以保持；患者次均费用零增长， 负担有所减轻。Ol医疗服务能力与效率得到提升DRG组数、CME时间消耗指数是DRG评价体系的重要指标, 主要用于反映医院医疗服务广度、能力与效率。从表1可知，医 院出院人数在疫情常态化下逐渐恢复，病例总权重从措施前的 13361. 73增长到措施后的13751. 54,增长3%, DRG组数增加16个 病种，反映医院救治范围、服务量等综合绩效有所提高。入组率 由以往的99.07%增长到措施后的100%,并长期保持，表明医院 病案首页质量得到明显改善和规范。剔除住院超过60天患者 后平均住院天数下降0. 49天。从病种结构看，

7、下半年增加的出 院人数主要由儿科、康复理疗科等权重相对不高的病种构成，导 致CMl呈现下滑的变化。02医保基金支付差距快速缩小按DRG病种付费作为医疗卫生体制改革的重要内容和抓手， 各个医疗机构高度重视。其根本在于医保付费方式的改革直接影 响了医疗机构的经济运行模式。因此医保基金支付差（医保支付 额与患者补偿基本医保基金之间的差距，以下简称“支付差”） 成为各医疗机构应对DRG关注的重点。从图1可知，支付差占比 （支付差占患者实际费用的比重）从采取措施前的16. 6%,短期 内快速下降到2.93%,后逐渐稳定在4.95%,从图中逐月的支付差 占比来看，其在4月出现明显的转折，说明医院采取DRG

8、应对措 施有力，效果显著。03中医药相关指标无明显变化众多文献研究表明，理论上认为按DRG病种付费有碍中医药 的应用。在应对DRG初期，医院也有过中医治疗手段应用率下滑 的担心。本文以中医非药物疗法占比、中药占比等了解到，实施 后DRG后中医特色相关指标无明显变化。04患者住院负担有所减轻在提高医疗服务能力和效率、保障医疗服务安全的同时，我 院医保患者人均费用上半年与去年同期持平，下半年下降超过8%； 药占比下半年比上半年下降1.57个皆分点，患者住院费用明显 降低；材料占比略有上升，可能在于患者使用材料为必用材料， 当总费用下降后导致材料占比上升。讨论01应对措施效果显著，有待探寻长效策略综

9、上分析，可以得出针对DRG采取应对措施后，医院周转效率 得到明显加快；患者负担有所减轻，尤其是医保支付差距得到快 速有效地改善，也暂未发现中医医疗机构“去中医化”的趋势， 总体表明采取的DRG应对措施效果显著。但另一方面，某些指标 在措施稳定后有所反弹，表明采取的系列应对措施多停留在基础 工作，对DRG尚缺乏系统的、长效有力的控制策略。一是病例组合指数(CMI)有所下滑，由于医疗机构儿科和康 复理疗科患者逐渐恢复，病种结构有所变化。二是平均住院日和 住院患者人均费用均有所反弹，主要在于DRG实施过程中，由于 我院为老年病防治院，老年病患者居多，平均住院日长，当地医 保局放宽了 “60天以上住院

10、患者按项目付费”的占比。因此为进 一步应对接下来的DRG压力，有必要探寻提高医务人员应对的内 生动力的长效机制。例如，组建医院DRG管理领导小组，联合博 保、医疗、采购、药品、运营等部门通力协作，采取系统化、全 面化与精准化策略，提高医务人员应对DRG的主动性和合理性。02 DRG运营结果有待全面客观的评价面对DRG按病种付费，从运营角度而言，迫于医保支付差的 杠杆效应，较多的医院选择了一味地加快周转、降低费用等措施， 而导致医疗机构的床位使用率明显不饱和，医疗业务总体规模下 降，随着DRG支付标准的下降，医疗机构一直被动地迎合DRG, 医院的生存空间进一步缩减。究其原因在于，医疗机构对医保D

11、RG 支付差缺乏一个客观的评价，较多的医疗机构认为医保支付逆差 即表示医院的亏损。由于DRG支付标准并非医院病种实际成本， 医院是否亏损应是医院实际病种成本与支付结果对比而言，医保 支付差并非表示医院的亏损，多反映医院成本率或利润空间的变 化。因此应加大对医院病种成本的测算和控制，以指导医院DRG 精细化管理工作。03中医医疗机构在DRG浪潮中面临的挑战更为艰巨实施DRG前后医院中医菲药物疗法占比、以中医治疗为主的 出院患者占比无明显变化，更有强化的趋势，表明实施DRG后中 医医疗特色得以保持。原因主要有：(1)三级公立医院绩效考核不断完善，中医医疗相关要求加 深，即使面临DRG压力，也不能放

12、松中医医疗机构的立院特色；(2)中医药事业的变化发展是个长期的过程，在短暂的一年 时间里，难以得出DRG下中医药变化情况。从医务人员对DRG的 反馈来看，一方面，现行DRG制度下，中医诊断、中医治疗操作 方式等对DRG入组规则无影响，长期以往医务人员对中医诊疗的 关注将会下降，中医诊疗思维理念和诊疗模式可能淡化，不利于 中医药的传承与发扬。另一方面,DRG不仅是支付手段，实质是一 种评价工具西医类医院以治疗疾病、恢复患者机体健康为目的， 中医类医院在防治疾病，恢复患者机体健康的同时提高患者生活 质量，必将导致中医医院的治疗住院时间延长，费用消耗更高，因 此中医医疗机构的医保支付差明显大于综合医院。中医类医院康复、老年病患者占比超半成。在DRG中医支付 标准尚不成熟下，强行将康复类、老年疾病患者纳入DRG结算， 无形之中让中医类医院在探索按DRG病种付费中付出的代价更 重。另外，受到医院发展阶段的影响，西医综合医院已整体进入 高质量发展阶段，而中医医院正处于过渡阶段，中医医院面临着 医疗业务竞争压力大与DRG控费要求的双重压力。将综合医院与 中医类医院纳入相同的评价体系进行对比，中医医疗机构面临着 更加艰巨的挑战。