黑色素瘤诊疗指南2023年版.docx

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1、黑色素瘤诊疗指南（2022年版）一、概述黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。我国黑色 素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大。在亚洲人和其他有色人种中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%，常见 的原发部位多见于足底、足趾、手指 末端及甲下等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、 外阴、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤占20%30%;而对于白种人来说，原发于皮肤的黑色素 瘤约占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤;原发于肢端、黏膜的黑色素瘤分别 只占5%、1%。二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查。对黑色素瘤高

2、危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，同时也是提高 黑色素瘤疗效的关键。在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤 癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。 黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。建议高危人群定期自查，必要时到专科医院就诊，不要 自行随意处理。()黑色素瘤的诊断。黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段原发病变、受累部位和区域 淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。1 .临床症状皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下ABCDE法则：A非对称(asymmetry ):色素斑的一

3、半与另一半看起来 不对称。B边缘不规则(border irregularity ):边缘不整或有切迹、锯囱等，不像正常色素痣那样 具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。C颜色改变(COlOrVariatiOn ):正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的 黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。D直径(diameter)：色素痣直径5 - 6mm或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常 比普通痣大，对直径ICm的色素痣最好做活检评估。E隆起(elevation ):一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。同样的，甲下黑色素瘤的临床大体特征也有ABCDEF法则，其含义分别为：

4、A代表 年龄较大的成年人或老年人(age),亚洲人和非裔美国人好发(ASian or African-American race); B代表纵形黑甲条带颜色从棕色到黑色，宽度3mm( brown to black) ； C代表甲的改变或 病甲经过充分治疗缺乏改善(change) ； D代表指/趾端最常受累顺序，依次为大拇指大 蹲趾示指,单指/趾受累多指/趾受累(digit) ； E代表病变扩展(extension) ； F代表有 个人或家族发育不良痣及黑 色素瘤病史(family history)。ABCDE(F)法则的唯一不足在于没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，如几周或几 个月内发生显著变

5、化的趋势。皮肤镜可以弥补肉眼观察的不足，同时可以检测和对比可疑 黑色素瘤的变化，其应用可显著提高黑色素瘤早期诊断的准确度。黑色素瘤进一步发展可 出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤根据不同的转 移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生 肝转移。2 .影像学诊断影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括 区域淋巴结(颈部、腋窝、腹股沟、月国窝等)超声，胸部CT,腹盆部超声，增强CT或MRI, 全身骨扫描及头颅增强MRl或CT检查。影像学检查有助于判断患者有无远处转移，以 及协助术前评估(包括X线、超声等)。如原

6、发灶侵犯较深，局部应行CT、MRI检查。经 济情况好的患者可行 全身正 电子发射计算机体层成像(positron emission tomography- computed tomography，PET-CT )检查，特别是原发灶不明的患者。正电子发射体层 成像(positron emission tomography，PET )是一种更容易发现亚临床转移灶的检查方法。 大多数检查者认为对于早期局限期的黑色素瘤，用PET发现转移病灶并不敏感，受益率 低。对于III期患者，PET-CT扫描更有用，可以帮助鉴别CT无法明确诊断的病变，以及常 规CT扫描无法显示的部位(比如四肢)。PET-CT较普通

7、CT在发现远处病灶方面存在优势。(1)超声检查：超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常 用的影像学检查方法。黑色素瘤的超声检查主要用于区域淋巴结、皮下结节性质的判定，为 临床 治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示转移灶 的血流动力学改变，特别是帮助鉴别和诊断小的肝转移、淋巴结转移等方面具有优势。(2) CT：常规采用平扫+增强扫描方式(常用碘对比剂)。目前除应用于黑色素瘤临 床诊断及分期外，也常应用于黑色素瘤的疗效评价，肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移 评价，临床应用广泛。（3 ） MRI:常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂轧喷酸葡胺）

8、，因其具有无辐射 影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权 成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床黑色素瘤诊断和疗效评价 的常用影像技术。（4 ） PET-CT:氟-18-氟代脱氧葡萄糖PET-CT全身显像的优势在于：对肿瘤进行 分期，通过1次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；再分期，因PET功能影 像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发 转移灶；疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确；指导 放疗生物靶区的勾画和肿瘤病灶活跃区域的穿刺活检；评价肿瘤的恶性程度和预后。

9、常 规CT对于皮肤或者皮下转移的诊断灵敏度较差，而PET-CT可弥补其不足。3 .实验室检查血常规、肝肾功能和乳酸脱氢酶，这些指标主要为后续治 疗做准备，同时了解预后情况。尽管乳酸脱氢酸并非检测转移 的敏感指标，但能指导预后。 黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，目前不推荐肿瘤标志物检查。4 .病灶活检皮肤黑色素瘤的活检方式包括切除活检、切取活检和环钻活检，一般不采取削刮和穿 刺活检。对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，活检一般建议完整切除活检，切缘 0.30.5cm，切口应沿皮纹走行方向（如肢体一般选择沿长轴的切口），不建议穿刺活检或 局部切除。部分切取活检不利于组织学诊断和厚度测量，增

10、加了误诊和错误分期风险。切取 活检和环钻活检一般仅用于大范围病变或特殊部位的诊断性活检，比如在颜面部、手掌、 足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶，或巨大的病灶，完整切除活检无法实现时，可 考虑进行切取活检或者环钻活检。（三）黑色素瘤的病理学诊断。1 .黑色素瘤病理学诊断标准组织病理学是黑色素瘤确诊的最主要手段，免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要 辅助手段。无论黑色素瘤体表病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本，均需经病理组织学 诊断病理诊断须与临床证据相结合，全面了解患者的病史和影像学检查等信息。2 .黑色素瘤病理诊断指南黑色素瘤病理诊断指南由标本处理、尾本取材、病理检查和病理报告等部分组

11、成。(1)标本处理要点：手术医生应提供送检组织的病灶 特点(溃疡/结节/色斑)， 对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；体积较大的标本必须间隔3mm左 右切开 固定；10%中性缓冲福尔马林(甲醛含量4%)固定648小时。(2)标本取材要点：用颜料涂抹切缘。垂直皮面以23mm间隔平行切开标本，测量肿瘤厚度和浸润深度。根据临 床要求、标本类型和大小以及 病变与切缘的距离选择取材方式病变最厚处、浸润最深处、溃疡处必须取材。主瘤体和卫星 灶之间的皮肤必须取材，用以明确两者关系。肿瘤小于2cm者全部取材，3cm以上者按1 块5mm取材。切缘取材有两种方法，分别为垂直切缘放射状取材和平行切缘离断

12、取材，后 者无法判断阴性切缘与肿瘤的距离，建议尽量采用垂直切缘放射状取材法，有助于组织学 判断阴性切缘与肿瘤的距离(图1)。一个包埋盒内只能放置1块皮肤组织。包埋时应保证切 面显示肿瘤发生部位皮肤、黏膜等的结构层次，以保证组织学进行T分期。图1.皮肤黑色素瘤切缘取材方法:垂直切缘放射状取材；平行切缘离断取材(3)病理描述要点：大体标本描述：根据临床提供的解剖位放置标本，观察并描述肿瘤的大小、形状和 色泽。皮肤肿瘤必须描述表面有无溃疡，周围有无卫星转移灶，卫星转移灶的数量、大小及 其与主瘤结节间距。显微镜下描述：黑色素瘤的诊断参照WHO 2010版，重点描述以下内容：黑色素 瘤的来源：皮肤还是黏

13、膜；黑色素 瘤的组织学类型：最常见的4种组织学类型为表浅播散 型、恶性雀斑型、肢端雀斑型和结节型；少见组织学类型包含促结缔组织增生性黑色素瘤、 起源于蓝痣的黑色素瘤、起源于巨大先 天性痣的黑色素瘤、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤；4黑色素瘤的浸润深度：定量用BreSk）W厚度，用毫米作为单位，定性用Clark水平分级，描 述所浸润到的皮肤层级；其他预后指标：包括溃疡、脉管侵犯、微卫星灶、有丝分裂率等。BreSk）W厚度：指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的 基本指标。非溃疡性病变指 表皮颗粒层至肿瘤浸润最深处的垂直距离；溃疡性病变指溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂 直距底。Clark水平分级：指皮肤

14、黑色素瘤的浸润深度，分为5级1级表示肿瘤局限于表 皮层（原位黑色素瘤）；2级表示肿瘤浸润真皮乳头层但尚未充满真皮乳头层；3级表示 肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处；4级表示肿瘤浸润真皮网状层；5 级表示肿瘤浸润皮下组织。免疫组化检查：黑色素瘤的肿瘤细胞形态多样，尤其是无色素性病变，常需要与 癌、肉瘤和淋巴瘤等多种肿瘤进行鉴别。常用的黑色素细胞特征性标志物包括S-IOO、Sox- 10、Melan-A、HMB45、Tyrosinase MITF等。其中S-I（X）敏感度 最高，是黑色素瘤的过筛指 标；但其特异度较差，一般不能用作黑色素瘤的确定指标。Melan-A、HMB45 Tyr

15、osinase 等特异度较高，但肿瘤性黑色素细胞可以出现表达异常，敏感度不一，因此建议在需要进 行鉴别诊断时需同时选用23个上述 标记物，再加上S-IOO，以提高黑色素瘤的检出率。 特殊类型黑色素瘤：素占膜型黑色素瘤：一般为浸润性病变，可以伴有黏膜上皮内 佩吉特样播散。肿瘤细胞可呈上皮样、梭形、浆细胞样、气球样等，伴或不伴色素，常需借 助黑色素细胞特征性标记物经过免疫组化染色辅助诊断；眼色素膜黑色素瘤：根据细胞形 态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型。细胞类型是葡萄膜黑色素瘤转移风险的独立预 测因素，梭形细胞型预后最好，上皮样细胞型预后最差。3黑色素瘤病理诊断报告 有条件的医院，皮肤黑色素瘤

16、原发灶的常规病理组织学报 告内容建议可包括：肿瘤部位、标本类型、肿瘤大小或范围、组织学类型、Breslow厚度、 有无溃疡、浸润深度（Clark水平分级）、分裂活性、切缘状况（包括各切缘与肿瘤的距离 以及切缘病变的组织学类型）、有无微卫星转移灶或卫星转移灶、有无脉管内瘤栓、有无 神经侵犯等（表2）。前哨淋巴结和区域淋巴结需报告检见淋巴结的总数、转移淋巴结个数 以及有无淋巴结被膜外受累。靶向治疗相关分子检测推荐至少包括BRAF、CKrr和NRAS 等驱动基因。不推荐冷冻切片技术进行术中病理诊断。对于诊断困难的病例，建议提请多家 医院会诊。（四）黑色素瘤的临床诊断标准及路线图。黑色素瘤主要靠临床症状和病理诊断， 结合全身影像学检查得到完整分期（附录一）。三、分期黑色素瘤的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。不同部 位的黑