颅盖骨病损日间手术临床路径.docx

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1、颅盖骨病损日间手术临床路径一、颅盖骨病损临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为颅骨病损（ICD-10：颅骨肿瘤D48.003；颅骨良性肿瘤D6.400x018;颅骨血管痛D18.000x021;颅骨嗜酸细胞肉芽肿D76.000x005）行颅骨病损的切除术（ICD-9-CM-3：01.6x00）o（-）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1 .临床表现：（1）病史：病程较长，常偶然发现；（2

2、）无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块；2 .辅助检查：（1）头颅CT扫描（加骨窗像检查）：表现为骨质增生或破坏；如侵犯颅底，必要时可行三维CT检查或冠状位扫描；（2） X线平片检查：可表现为骨质增生或骨质破坏；（3） MR1检查可了解肿瘤侵入颅内程度。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯颅骨肿

3、瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为2天。（五）进入路径标准。1第一诊断符合ICD-10：D48.003；D6.400018;C41.000x018;D18.000021:D76.000x005颅盖骨病损编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。（六）术前准备1天。3 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染

4、性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）、头颅X线平片、MR14 .根据患者病情，建议选择的检查项目：DSA.SPECT、心肺功能评估（年龄65岁者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）选择用药。建议使用第一、二代头JS菌素，头抱曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第12天。1 .麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。2 .手术方式：颅骨病损的切除术（不涉及颅骨内板）。3 .手术内置物：颅骨

5、、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等。4 .术中用药：抗菌药物、脱水药。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复1天。1 .根据患者病情，建议可选择的复查项目：头颅CT或MRI。2 .术后用药：抗菌药物、脱水药、激素，根据病情可用抗癫痫药等。（十）出院标准。1 .患者病情稳定，生命体征平稳，体温正常，手术切口愈合良好。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（H一）变异及原因分析。1术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次行开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。3 .术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延

6、长，费用增加。4 .伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、颅盖骨病损日间手术临床路径表单适用对象：第一诊断为颅盖骨病损(ICD-10：D48.003；D6.400x018;D18.000x021;D76.000005)行颅骨病损的切除术(ICD-9-CM-3：01.6x00)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月一日标准住院日：14天时间住院第1日住院第2日主要诊疗工作 上午病史采集，体格检查，完成病历书写 术前相关检查 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 安排下午手术 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 备皮 抗菌药物

7、皮试 安排行颅骨病损切除术 术中用抗菌药物 标本送病理检查 完成手术记录及术后记录 切口换药、观察切口情况口有引流者观察引流液性状及引流量，根据病情决定拔除引流管 完成病程记录口确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查、拆线日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院小结及医患沟通重点医嘱长期医嘱： 二级护理 禁食水临时医嘱： 血常规、血型、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 心电图、胸部X光片 必要时可行头颅CT扫描，X线摄片，血管造影检查，如不能明确者，选用头颅MR1。长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱：口通知出院 换药 出院带药主要护理工作 入院护理评估及宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 遵医嘱完成化验检查口完成首次护理记录 观察患者般状况及手术切口敷料情况 完成护理记录 完成出院指导口帮助患者办理出院手续病情变异记录1. 无有，原因：2.1. 无口有，原因：2.护士签名医师签名结束。