陕西省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表.docx

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陕西省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校及专业学历身份证号码执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话医师资格证书证书编码级别口执业医师口执业助理医师类别口临床口中医口腔公共卫生本人申请签字签名：年月日单位审核确认意见经办人：年月日县（区、市）卫健局意见经办人：年月日市卫健委意见经办人：年月日说明：本表一式二份，份市卫健委留存，一份报省卫健委。

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