西湖区科技成果转化项目申请表.docx

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1、填报单位填报日期项目名称项目分类项目技术及产业领域项目技术来源项目主管处室项目起始日期项目完成日期项目计划经费（万元）总经费其中自筹区资助项目经费开支预算（万元）人员经费设备费材料费测试化验加工费燃料动力费差旅费会议费合作协作研究和交流费出版/信息传播/知识产权事务费劳务费专家咨询费间接费用其它费用项目已投入经费（万元）人员经费设备费材料费测试化验加工费燃料动力费差旅费会议费合作协作研究和交流费出版/信息传播/知识产权事务费劳务费专家咨询费间接费用其它费用技术合同款项合同总额（万元）已经支付（万元）项目经济效益（万元）年销售收入年利润年税金年创汇（万美元）成果产出指标数量（已授权、批复、出版或

2、登记）专利标准DP牌商标软件著作权或农业新品种认定发明专利实用专利外观专利国际国家行业发表论文人才引进与培养备注承担单位名称项目申请单位单位名称单位简称法人代码单位类型主管部门电子信箱市民邮箱联系人详细地址邮政编码联系电话I关系人手机专真开户银行4灵行账号技术成果输出单位单位名称法人代码告作方式项目第一负责人姓名身份证号联系电话手机号码电子信箱学位学历出生年月所学专业现从事专业职务/职称工作单位单位法人代码在本项目中的分工曾主持的主要课题课题内容参加项目主要成员姓名其他信息职务（职称）出生年月日从事专业工作单位在本项目中的分工姓名其他信息职务（职称）出生年月日从事专业工作单位在本项目中的分工姓

3、名其他信息职务（职称）出生年月日从事专业工作单位在本项目中的分工姓名其他信息职务（职称）出生年月日从事专业工作单位项目进度起止年月进度目标（各栏限100字以内）需增添的设备和用途名称及规格型号数量（台）单价（万元）金额（万元）资金来源用途说明项目简介（内容包括研究背景、技7七水平等，300字以内）主要研究内容（500字以内）主要技术指标（250字以内）主要社会效益及成果（300字以内）科技主管部门意见财政主管部门意见项目已完成研发投入财务清单序号名称数量（个）费用类别财务记账凭证金额（元）发生时间备注附件2：西湖区区校（科研院所）创新活动补助资金申请表活动名称主办单位协办单位联系人手机活动地点活动时间活动内容活动基本情况参赛单位情况（创新创业大赛活动填写）参赛单位项目名称领域项目负责人联系方式获奖情况活动投入经费申请补助经费申报单位意见（主办单位及协办单位均需盖章）年月日区科技部门审核意见：单位盖章年月日区财政部门审核意见：单位盖章年月日区高校经济领导小组办公室审核意见:单位盖章年月日附件3：承诺书本企业（单位）郑重承诺：本企业（单位）为申请西湖区*年度高校经济发展补助资金，愿意按照规定提供所要求的材料，并确保申报材料真实、有效、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，承担由此产生的一切后果。单位法人代表（签字）：企业（盖章）：年月日