药物临床试验结题申请表.docx

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药物临床试验结题申请表项目名称研究药物名称临床试验批件号本中心伦理委员会批件号负责专业研究时间年月年月试验计划入组受试者数筛选人数入组人数完成试验人数SAE发生有口无口发生SAE的药物编号本中心药研经费编号（经费核查用）附经费说明提交资料清单（附表1）有口无口总结报告/分中心小结有口无口药物管理情况药物管理员签字：日期：项目监查情况监查员签字：CRO名称：日期：专业/项目质控情况质控员签字：日期：项目负责人审核意见签字：日期：专业负责人审核意见签字：日期：伦理委员会意见签字：日期：机构质控意见签字：日期：

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