老年人居家医疗服务试点工作方案41516.docx

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1、老年人居家医疗服务试点工作方案一、试点范围二、主要内容居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为 特定人群，重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康 复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服 务。（一）服务对象重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能 老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗 服务的老年患者等提供相关医疗服务。各试点部门可结合 实际和老年人群健康特点，按照突出重点人群、保障医疗 安全、防控执业风险的原则，确定本地区居家医疗服务的 优先和重点服务对象。（二）服务主体1 .医疗机构。已执业登记取得医疗机构执业许可证，具有与所 开展居家医疗服务相应的诊疗科

2、目并已具备家庭病床、巡 诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层 医疗卫生机构等。2 .医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出在本机构注册 或执业的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业 技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。上述人员应 当经所在医疗机构同意方可提供居家医疗服务。其中，医 师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执 业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验；护士应 当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职 称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复 治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员 应当取得药师及以上技术

3、职称Q（三）服务内容。居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医 疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医 疗服务（见附件）。各试点部门应当结合实际，组织制定 本地区居家医疗服务项目Q原则上，以需求量大、医疗风 险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目为宜。（四）服务方式。医疗机构可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签 约等方式提供居家医疗服务。要努力创新居家医疗服务方 式，可通过医联体、“互联网+医疗健康”、远程医疗等将 医疗机构内医疗服务延伸至居家，亦可结合全省“互联网+ 护理服务”试点工作同步探索、相互衔接，不断丰富“互 联网+医疗健康”服务内容。（五）服务价格。各医疗机构开

4、展居家医疗服务的收费，要按照各试点 市医保局、市卫生健康委医疗服务项目价格政策执行。其 中，对于医护人员上门服务费，由提供服务的医疗机构自 主定价。属于基本公共卫生服务的项目，按项目专项补助 标准给予财政保障。三、工作要求（一）规范服务行为1 .开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前应对申请者 进行首诊，结合本单位医疗服务能力，对其疾病情况、身 心状况、健康需求等进行全面评估。经评估认为可以提供 居家医疗服务的，可派出本机构具备相应资质和技术能力 的医务人员提供相关医疗服务。提供家庭病床、家庭医生 签约服务的，按照有关规定开展Q2 .完善服务规范流程。各试点部门和开展居家医疗服务

5、的医疗机构要按照有 关要求和国家印发的有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、 药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际建 立完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。3 .加强医务人员培训。要加强对提供居家医疗服务医务人员的培训，注重管 理制度、服务规范流程、专业知识和技能等培训。结合工 作实际需要，定期组织开展培训，不断提高医务人员居家 医疗服务能力。4 .遵守法律法规和规章制度。医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵 守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和 技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。 服务过程中产生的数据资料应当留痕，可查询、可追溯， 满

6、足行业监管需求Q（二）加强服务管理5 .健全管理制度。各试点部门和开展居家医疗服务的医疗机构要按照要 求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。如诊疗服务 管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗 风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制 度、医疗纠纷和风险防范制度，突发应急处置预案等。6 .明确相关责任。开展居家医疗服务的医疗机构应当与服务对象签订协 议，并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、双方责 任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。建立 健全居家医疗服务纠纷投诉处理机制，指定专门管理部门负责调查核实纠纷情况，妥善处理纠纷，保障护患双方合 法权益。7 ,积极防

7、控风险。各试点部门和开展居家医疗服务的医疗机构要采取有 效措施积极防控和有效应对风险。如对服务对象进行认真 评估，对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档 案等资料进行核验；提供居家医疗服务时，要求应有具备 完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场。对提供居 家医疗服务的医务人员加强培训，并对其资质、服务范围 和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行 评估，严格项目范围；为医务人员提供手机APP定位追踪系 统，配置工作记录仪，配备一键报警、延时预警等装置； 鼓励购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患 双方安全O（三）加大支持保障1 .增加居家医疗服务供给。各试点部门要结合

8、实际采取有效措施加快发展居家医 疗服务。根据区域内老年人迫切居家医疗服务需求，统筹 区域医疗资源，合理引导医疗机构增加居家医疗服务供给。 医疗机构要按照分级诊疗的要求，结合功能定位和实际情 况，依法合规、有序规范地为群众提供居家医疗服务,保障 医疗质量和患者安全。鼓励有条件的医疗机构通过上门巡 诊和家庭病床等方式，积极开展居家医疗服务。支持护理 院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心 等将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。充分发挥基层医 疗机构在提供居家医疗服务方面的优势，结合家庭病床、 家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多 层次的居家医疗服务。2 .提供居家医疗服务便

9、利。各试点部门要积极协调有关部门为发展居家医疗服务 创造有利条件。要依法依规及时为开展居家医疗服务的医 疗机构进行服务方式的变更登记。要及时向社会公布辖区 内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单，便于群众 正确选择医疗机构提供相关服务。鼓励有条件的医疗机构, 研究探索为慢性病老年患者开具的出院医嘱和康复指导建 议中，明确其出院后常用的居家医疗服务项目和频次等， 方便居家老年患者，切实增强群众获得感、幸福感。3 .加强信息化技术支撑。各试点市要充分借助云计算、大数据、物联网、智慧 医疗、移动互联网等信息化技术，创新居家医疗服务模式, 优化服务流程，实现服务行为全程追踪，为发展居家医疗 服务提供

10、技术支撑，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。 可依托全民健康信息平台加强区域医疗服务信息监管，逐 步将居家医疗服务信息纳入统一监管平台，对辖区内开展居家医疗服务的人员、行为、评价等情况进行监管Q四、组织实施（一）加强组织领导Q各试点部门要加强组织领导，统筹协调推进，完善配 套政策，结合实际制订具体实施方案并推动落实落细，并 加强居家医疗服务全程监督管理和指导，适时向社会公布 工作开展情况。各医疗机构按照实施方案，完善组织架构 和相关工作制度，完成医务人员的岗前培训，及时对工作 开展情况进行总结和评估。（二）加强质量监管。各试点部门要按照属地化管理原则加强居家医疗服务 质量和医务人员行为监管。将居

11、家医疗服务纳入医疗服务 质量监管体系中，加大对居家医疗服务的检查指导力度， 健全专项检查和第三方评估等工作机制。畅通投诉、评议 渠道，接受社会监督，维护群众健康权益。要按照法律法 规有关规定公开区域内提供居家医疗服务相关医疗机构、 人员处罚等信息，并纳入全国信用信息共享平台。（三）加强宣传引导Q各试点市要重视和加强开展老年人居家医疗服务工作 的宣传，加大医疗机构医务人员的政策和业务培训，凝聚 共识，提升服务能力。要加强老年人居家医疗服务政策解 读，合理引导群众预期。注重宣传典型经验，为推动老年 人居家医疗服务快速发展营造良好社会氛围。根据情况逐 渐扩大服务医疗机构数量及服务项目范围。附件：居家

12、医疗服务参考项目（试行）一、诊疗服务类（一）健康评估。1 .常规评估2 .认知功能评估3 .脑卒中评估4 .心血管风险评估5 .心肺功能评估6 ,肌力评估7 .跌倒风险评估8 ,营养评估9 ,心理评估10 .疼痛评估（二）体格检查。11 .一般查体12 心电图13 ,血糖测定（三）药物治疗。1 ,开具常见病的用药处方2 .调整慢性病的用药处方（四）诊疗操作。包括拆线、换药（小）等，具体项目由各省（区、市） 卫生健康行政部门根据实际情况确定。二、医疗护理类（一）基础护理。1 ,清洁与舒适护理2 .皮肤护理3 .生命体征监测4 .物理降温5 ,氧气吸入6 .雾化吸入7 ,吸痰8 .气管切开护理9

13、,管饲10 .更换胃管11 .皮下注射（需要皮试的针剂除外）12 .肌肉注射（需要皮试的针剂除外）13 .外周静脉留置针维护14 .血糖监测15 .静脉采血16 .标本采集17 .更换尿管18 .膀胱冲洗19 .灌肠20 .肛管排气21 .直肠给药22 .引流管护理（二）专项护理。23 .伤口护理24 .造口护理（三）康复护理。1 .协助选择、使用辅助器具指导2 .翻身训练指导3 .坐起训练指导4 .站立训练指导5行走训练指导6 .平衡训练指导7 .肢体训练指导8 ,呼吸功能训练指导9 .吞咽功能训练指导10 .失禁功能训练指导11 .认知训练指导12 .言语训练指导三、康复治疗类（一）康复评

14、定。1 .日常生活活动能力评定2 .肌力和肌张力评定3 .关节活动度评定4 .徒手平衡功能评定5 .协调功能评定6 步态分析与步行功能评定（二）康复治疗。1 .平衡与协调功能训练2 .关节松动训练3 .关节活动度训练4 .步行训练5 .轮椅操作训练（三）康复指导。1 .日常生活活动能力指导2 .康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用 指导3 .康复知识宣教四、药学服务类（一）用药评估。1 .评估患者疾病、用药种类和服药情况；2 .评估患者药物/食物过敏情况；3 .用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用 药有关；4 .用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；5,使用多种药物对疾病和

15、身体的影响；6 .停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；7 .使用/调整药物后的有效性。（二）用药指导。1 .指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事 项等；2 .指导药品正确储存方法和药品效期管理；3 .指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用 药物；4 .定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及 时就医；5 指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。五、安宁疗护类（一）症状控制。1 .疼痛2 .咳嗽、咳痰3 .恶心、呕吐4,便血5 .腹胀6 .水肿7 .发热8 .厌食/恶病质9口干10 .睡眠/觉醒障碍（失眠）11 .澹妄（二）舒适照护。1 .居家环境管理2 ,床单位管理3 .口腔护理4 .饮食与营养护理5 管道护理6 .皮肤及会阴护理7 .协助沐浴和床上擦浴8 ,床上洗头9 ,排尿异常的护理10 .排便异常的护理.体位护理12 .轮椅与平车使用13 .遗体护理（三）心理支持和人文关怀。1 .心理社会评估2 .医患沟通3 .帮助患者应对情绪反应4