管理制度-居民健康档案书写规范 精品.doc

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1、万州区基本公共卫生服务项目居民健康档案书写规范万州区卫生和计划生育委员会万州区疾病预防控制中心二一六年六月居民健康档案整理规范 序号 内容 规格 1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料 2 个人基本信息表 A4，双面，一张 3 健康体检表 A4，双面，二张 4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张 5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张 6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张 7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张 8 老年抑郁量表（GDS） A4，单面，一张 9 老年人中医药健康管理服务记录表 A4，双面，二张 10 体质判定标准表 A4，单面，

2、一张 11 高血压患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张 12 2 型糖尿病患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张 13 重性精神疾病患者个人信息补充表 A4，单面，一张 14 重性精神疾病患者随访服务记录表 A4，单面，四张或以上 15 新生儿家庭访视记录表 A4，单面或双面，一张 16 1 岁以内儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张 17 12 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张 18 36 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张 19 1 岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张 20 12 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张 21

3、 36 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张 22 第1次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张 23 第25次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张 24 产后访视记录表 A4，单面，一张 25 产后42天健康检查记录表 A4，单面，一张 要求： 1. 以上为装订顺序，不同人群可作相应删除，但顺序不变。 2. 建议各专业机构要求基层使用统一的表格样式，竖表。 3. 所有纸质件，除粘贴单上的小型张资料外，均应70g（每平方米纸的重量，常用宣传单一般为28-50g）。 4. 随访过程中有辅助检查的，也应用粘贴单，置于随访表后。 5. 体检结果与健康指导告知书由乡村医生发放的，

4、服务对象签字后及时交回体检单位。 6. 随访表如为乡村医生填写的，体检单位应每季度收集一次随访资料，进行核查和数据录入，如遇督导或检查，随访资料应提前收回备查。全年随访完毕，最迟于次年1月15日交回体检单位。 7. 收集完所有资料后，按以上顺序整理后装订。 8. 装订钉为两颗，各钉于长边1/3处，距左边缘0.5cm。编号- 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日居民健康档案封面填写规范 1. 编号：居民健康档案编号采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居

5、）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。居民健康档案封面应填写完整17位编码，其它表格只需填写后8位编码。- - 为6位数，表示区县的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码。为3位数，表示乡镇/街道行政区划，按照县以下行政区划代码规则编制。为3位数，表示村（居）委会，001-099代表居委会，101-199代表村委会，901-909为其它组织。为5位数，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 2. 姓名：应与身份证一致。 3. 现住址：尽可能具体到门牌号。农村填写组数和门牌号，如2组31号；城区为街道和门牌号，如新城路69号。 4. 户籍地址：应与身份证一致。 5. 联系电话：本

6、人最新的、最常用电话号码。 6. 乡镇（街道）名称：应为XX乡/镇/街道，不能只写XX。 7. 村（居）委会名称：应为XX村/社区,不能只写XX。 8. 建档单位：单位全称，如XX乡卫生院/XX镇卫生院/XX镇中心卫生院/XX街道社区卫生服务中心，不加“重庆市万州区”，不能简写如XX社服中心。 9. 建档人：书写并制作该份居民健康档案的人员姓名。 10. 责任医生：总检医生姓名。 11. 建档日期：应为本次健康体检的时间。 、个人基本信息表姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族

7、2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8

8、其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他