社区家庭需求调查问卷.docx

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1、社区家庭需求调查问卷亲爱的居民：您好！我是服务中心的社工，为了各家庭的需要及问题，更好地制定服务计划，协助社区内的家庭不断地发展和成长。我们制定了这份需求调查的问卷，希望您能按照真实情况用心填写。十分感谢！一、家庭基本状况1性别：2.年龄：3 .同住儿童（12岁以下）数量：4.同住长者数量：5 .家庭类型：口独居口与配偶同住口与父母同住口与子女同住口与父母、子女同住其他：6 .家庭阶段：口建立家庭年建立家庭35年建立家庭510年口建立家庭10年以上二、家庭角色扮演情况7 .家中孩子的主要照顾者是（）A孩子妈妈B孩子爸爸C家里的长者D保姆E孩子爸爸和妈妈共同承担F家中人员轮流承担8 .你和你配偶

2、在家庭中的分工是（）A男主外，女主内B男主内，女主外C二人均主外，轮流处理家庭事务D其他：9 .对于家务的分工（）A主要由我承担B主要由配偶承担C公平分工，清晰自己负责的部分D没有明确分工，谁有空谁做E家里的老人或请保姆做家务10 .你是否清晰自己作为妻子/丈夫的角色在家庭中的责任？（）A是B否C一般D不知道请不清晰11 .你是否清晰自己作为父母的角色在家庭中的责任？（）A是B否C一般D不知道请不清晰12 .你认为家庭中的权力应倾向于哪方（）A经济实力强的一方B负责照顾孩子的一方四、家庭教育的情况20.你的文化程度为（）A小学B初中C高中/中专D本科/大专E硕士F博士21.你觉得自己对子女的教

3、育方式有效程度为多少分？（10分最高分）完全无效一般比较有效非常有效01234567891022.你觉得自己的教育能力如何？（)A不懂如何教育子女C有方法教育，也能运用B会查找学习一些方法，但是难以运用D延续上一代的教育方式23 .你的教育观念是怎样的？（A放养式教育（不需要特别教育，子女长大就会变好）B权威式教育（家长应有家长的样子，要让孩子害怕家长）C朋友式教育（父母应和孩子做好朋友）D打骂式教育（小朋友不打是不行的）E正向式教育（不打骂，运用鼓励、赞扬、引导的方式教育）F第三方教育（父母说不听，老师、社工教会更好）G榜样式教育（父母应以身作则、言传身教）24 .你觉得影响教育质量的因素有哪些？（）A缺乏金钱B工作繁忙C家长自身性格的缺陷D缺乏教育方法E与配偶教育观念不一致F与老人同住G文化水平低H家庭规则模糊25 .家庭里家庭规则的情况如何（）A有明确的家庭规则B没有明确的家庭规则C家庭规则过于僵化D家庭规则比较灵活26 .家庭规则的实行情况（）A制定了家庭规则但难以实行B我能以身作则地遵守家庭规则C我不能遵守家庭规则D在子女发脾气的时候，我无法使其遵守规则27 .你认为家庭规则重要吗？（）A重要B不重要C一般五、其他28 .你认为家庭中还存在咖些问题：A经济压力大B工作压力大C家庭成员健康状况D与邻里关系紧张F其他：