社区家庭需求调查问卷.docx
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1、社区家庭需求调查问卷亲爱的居民:您好!我是服务中心的社工,为了各家庭的需要及问题,更好地制定服务计划,协助社区内的家庭不断地发展和成长。我们制定了这份需求调查的问卷,希望您能按照真实情况用心填写。十分感谢!一、家庭基本状况1性别:2.年龄:3 .同住儿童(12岁以下)数量:4.同住长者数量:5 .家庭类型:口独居口与配偶同住口与父母同住口与子女同住口与父母、子女同住其他:6 .家庭阶段:口建立家庭年建立家庭35年建立家庭510年口建立家庭10年以上二、家庭角色扮演情况7 .家中孩子的主要照顾者是()A孩子妈妈B孩子爸爸C家里的长者D保姆E孩子爸爸和妈妈共同承担F家中人员轮流承担8 .你和你配偶
2、在家庭中的分工是()A男主外,女主内B男主内,女主外C二人均主外,轮流处理家庭事务D其他:9 .对于家务的分工()A主要由我承担B主要由配偶承担C公平分工,清晰自己负责的部分D没有明确分工,谁有空谁做E家里的老人或请保姆做家务10 .你是否清晰自己作为妻子/丈夫的角色在家庭中的责任?()A是B否C一般D不知道请不清晰11 .你是否清晰自己作为父母的角色在家庭中的责任?()A是B否C一般D不知道请不清晰12 .你认为家庭中的权力应倾向于哪方()A经济实力强的一方B负责照顾孩子的一方四、家庭教育的情况20.你的文化程度为()A小学B初中C高中/中专D本科/大专E硕士F博士21.你觉得自己对子女的教
3、育方式有效程度为多少分?(10分最高分)完全无效一般比较有效非常有效01234567891022.你觉得自己的教育能力如何?()A不懂如何教育子女C有方法教育,也能运用B会查找学习一些方法,但是难以运用D延续上一代的教育方式23 .你的教育观念是怎样的?(A放养式教育(不需要特别教育,子女长大就会变好)B权威式教育(家长应有家长的样子,要让孩子害怕家长)C朋友式教育(父母应和孩子做好朋友)D打骂式教育(小朋友不打是不行的)E正向式教育(不打骂,运用鼓励、赞扬、引导的方式教育)F第三方教育(父母说不听,老师、社工教会更好)G榜样式教育(父母应以身作则、言传身教)24 .你觉得影响教育质量的因素有哪些?()A缺乏金钱B工作繁忙C家长自身性格的缺陷D缺乏教育方法E与配偶教育观念不一致F与老人同住G文化水平低H家庭规则模糊25 .家庭里家庭规则的情况如何()A有明确的家庭规则B没有明确的家庭规则C家庭规则过于僵化D家庭规则比较灵活26 .家庭规则的实行情况()A制定了家庭规则但难以实行B我能以身作则地遵守家庭规则C我不能遵守家庭规则D在子女发脾气的时候,我无法使其遵守规则27 .你认为家庭规则重要吗?()A重要B不重要C一般五、其他28 .你认为家庭中还存在咖些问题:A经济压力大B工作压力大C家庭成员健康状况D与邻里关系紧张F其他:
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