留守儿童心理健康调查问卷.docx

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1、留守儿童心理调查问卷同学:你好！下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的，对问题的回答无对错之分，并且所有的回答都将 被保密，请放心作答。感谢你们的合作!你的姓名：你的年龄：你的性别：你的学校：日期：一年一月一日1在家里谁主要负责照顾你的日常生活（）A.爸爸妈妈B.爷爷奶奶或姥姥姥爷C.姑叔姨舅D其他（注明）2 .你的父母是否在外工作（）A是B.不是3 .你认为父母工作地点距离你是否遥远？（）A是B.不是4 .父母在你几岁时开始外出打工?答：在我 岁时外出，（父母没外出可不填）5 .父母不在身边，你的感受是（）A对父母理解并赞同B.稍有怨言C.外出与否对我无所谓D.埋怨父母外出E.非常反

2、感外出6 .想父母了你通常会怎么办（）A打电话给父母B.和朋友同学老师聊天倾诉C.闷闷不乐甚至哭泣D做其他事情来缓解比如踢球、玩游戏、运动、读书、 手机电视等打发时间7 .父母不在身边生活或学习遇到困难怎么办（）A求助老师B找亲戚明友邦忙C通过努力自己解决D手忙脚乱不知道怎么办其他（注明）8 .与爷奶、同学、朋友等人发生矛盾怎么办。（）A不理他怀恨在心B.主动与他和好承认自己的过失C请同学老师出面 调节 D忍气吞声其他（注明）二，下列描述如果你觉得符合自己的情况，请划，1 .我一般不喜欢参加学校的课外活动。经常（）偶尔（）从不（）从不（）。经常（）偶尔（）从不（）2 .我常感到人们对我不友好，

3、不喜欢我。 经常（）偶尔（3我常发脾气，想控制但控制不住。经常（）偶尔（）从不（）4我总觉得有人在跟我作对。经常（）偶尔（）从不（）5 .我时常感到孤单没人理解我。经常（）偶尔（）从不（）6 .我有一个以上的要好的朋友。经常（）偶尔（）从不（）7我对自己充满信心，相信通过自己的努力一定会超过他人。经常（）偶尔（）从不（）8 .在学校的时候,经常想家。经常（）偶尔（）从不（）从不（）9 .我觉得父母不关心我不JZ解我的在校情况。经常（）偶尔（10 .父母不知道我想要什么，我很烦我的父母。 IL我常与父母因不同的意见而争执。经常（12 .我觉得受身边人影响很大没有自己的主见。13 .我对现在的学习

4、生活感到不适应。经常（14 .我做作业的热情忽高忽低甚至不想做作业。经常（ ）偶尔 经常（ ）偶尔 经常（偶尔（ ）从不 偶尔（ ）从不 偶尔（)()()从不（）从不（）从不（15 .我常为成绩感到痛苦和担忧。经常（）偶尔（）从不（）16 .我感到学习负担重。经常（）偶尔（）从不（）17 .上课时总担心老师会提问自己。经常（）偶尔（）从不（）18 .学习上的困难会找同学帮忙。经常（）偶尔（）从不（）19 .学习无目标，不知道将来去干什么。经常（）偶尔（）从不（）20 .我经常管不住自己。经常（）偶尔（）从不（）21 .我孤单时不知道怎么办。经常（）偶尔（）从不（）22 .我喜欢的东西一定要得到。经常（）偶尔（）从不（）23 .我遇到挫折也不会灰心，我相信事情总会好起来的。经常（）偶尔（）从不（）24 .我不喜欢现在的老师和同学。经常（）偶尔（）从不（）25 .我觉得自己有一技之长并且喜欢表现自己。经常（）偶尔（）从不（）26 .我觉得与他人发生矛盾时我是对的。经常（）偶尔（）从不（）27 .我常在父母、爷爷奶奶（姥姥姥爷）面前为小事发脾气。经常（）偶尔（）从不（）28 .我常常被他人欺负或者欺负他人。经常（）偶尔（）从不（）29 .我觉得身边的老师和同学不喜欢我。经常（）偶尔（）从不（）30 .我觉得不读书也一样有出息。经常（）偶尔（）从不（）