海南省中医专长医师资格认定申请表.docx

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海南省中医（专长）医师资格认定申请表申请人姓名：填表时间：年月日海南省卫生健康委员会制填表说明1、本表仅限以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员参加医师资格考核合格，申请授予中医（专长）医师资格人员填写。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。4、本表上交一式两份，确认后一份由申请人自行保管,一份由省卫生健康委存档。基本情况姓名性别贴照片处身份证号码参加工作时间现从事主要执业学历单位名称联系电话何时参加中医（专长考核合格）通讯地址拟执业机构申请人保证书本人保证：本申请表中各栏所填写的内容和照片均真实、合法。如有任何虚假，我愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果O申请人签名：审核意见授予中医（专长）医师资格中医药技术方法：治疗病证范围：省级卫生健康行政部门审核意见：负责人签名：（盖章）年月日年月日中医（专长）医师资格证书编码已领取中医（专长）医师资格证书本，已领取中医（专长）医师执业证书本。领取人签名：签领日期：年月日领取人身份证号：