海南大学家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、海南大学家庭经济困难学生认定申请表学院学号年级专业班级学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）口城镇口农村健康状况口良好残疾（附证明材料）残疾类别：口视残口听残口智残口其他：残疾等级：级（填1-4级）患重大疾病（填疾病名称并附证明材料）消费情况指在校期间每月的生活、学习基本费用的平均数：元，详细说明：_家庭基本情况户籍详细地址省（自治区、区）市县（区）镇（街道）村（居委会）庄（小区）（门牌号）家庭详细住址省（自治区、区）市县（区）镇（街道）村（居委会）庄（小区）_（门牌号）家庭人数人家庭人均年收入元家庭在读的学前、普通高中、高等教育学生数名家庭主要收入来

2、源家庭债务元债务产生原因住房情况自有口租赁口其他:购车情况无车口小轿车货车口农机车人均：平方米家庭成员情况（共同生活人员）与学生关系姓名年龄工作（学习）单位联系电话个人年收入（元）健康状况困难类型建档立卡家庭学生口城乡特困供养人员口孤儿口（如勾选，需附相关证明）城市最低生活保障家庭成员口农村最低生活保障家庭成员烈士子女优抚对象子女口特困职工子女城乡低收入家庭学生口家庭经济困难残疾学生家庭经济困难残疾人子女事实无人抚养儿童口家庭经济困难情况（请附相关证明材料）家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件情况家庭主要成员长期患重病情况其他导致家庭经济困难的情况个人承诺本人保证所填资料真实，并同意授权民

3、政等相关部门对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），本表所填资料真实，并对其真实性负责，同意授权民政等相关部门对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：（2019-2023学年此处不需监护人签名）年月日家庭经济困难认定情况班级评议结果：口特殊困难口一般困难口不困难经班级评议小组讨论，该同学的情况符合通知中关于“认定标准”的第一款第一条。认定结果为O需要补充说明的事项：O评议小组组长签名：年月日认定小组意见经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见，调整为：。认定工作组组长签名：年月日学生工作处学生资助管理中心经学生所在认定工作组提请，本机构认真核实，口同意认定工作组意见。不同意认定工作组意见，调整为：。（加盖公章）资助机构负责人签名：年月日填表说明：1本表是学生在申请家庭经济困难认定时必须提交的证明材料，请学生（监护人）如实填写，并对填写内容真实性负责。2 .本表可复印，关键信息涂改无效。3 .家庭成员“健康状况”主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。