泉州市市级工业设计中心申请表.docx

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1、泉州市市级工业设计中心申请表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：推荐单位：联系人：联系电话：填报日期：年月日泉州市工业和信息化局印制填表须知1、填写本申请表应确保所填资料真实准确。2、本申请表需电子方式填写。3、本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等事项，需附相关佐证材料。填表承诺书1、本企业自愿向泉州市工业和信息化局提出泉州市市级工业设计中心认定申请。2、本企业自愿遵守泉州市市级工业设计中心认定管理暂行规定及相关文件规定。3、本企业自愿提供泉州市市级工业设计中心审查、管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4、本企业对本申

2、请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。若出现问题，愿承担一切责任。5、本企业及法人代表人、实际控制人、董事、监事和高级管理人员均未被列入失信被执行人名单。6、本企业两年内（截至申请日期）无重大安全或质量事故,无违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。7、本企业未参与涉黑涉恶相关活动。申请企业法人代表（签名）：申请企业名称及公章：年月日单位：万元、万美元、个、%企业名称所属行业所在县（市、区）企业地址基本情况所有制性质企业职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于上市企业口高新技术企业联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入利税总额利润总

3、额出口交货值R&D支出总额工业设计支出占R&D支出比例知识产业专利情况类别申请数授权数备注专利总数其中：发明专利及其他知识产权主要产品产品名称产能上年度产量国内市场占有率企业技术中心、研发中心建设情况获国家级、省部级、市级科技奖情况参与制订国际、国家、地方、行业标准情况质量品牌建设情况承担国家、省级、市级重点工程或项目情况履行社会责任情况企业未来两年规划情况重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称基本情况成立时间场所面积资产总额中心职工人数运营模式独立核算口非独立核算人员构成管理人tA人员姓名职务

4、联系电话负责人联系人专业人员工业设计从业人数泉州市高层次人才、本科及以上学历人员数本科以下学历具有技师职业资格（二级）人员、中级专业技术职务人员数上年度主要指标2023年2023年比增投入情况投入总额占企业R&D支出比重其中：设计人员经费支出运行情况中心运营经费支出其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数其中：完成项目数产业化项目数拥有自主知识产权成果数其中：产业化成果数专利数（申请/授权）其中：实用新型（申请/授权）外观设计（申请/授权）及其他著作权（申请/授权）单位：万元、%市级以上工业设计、创新设计赛事奖项获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）主要设计成果项目名称客户企业完

5、成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注工业设计中心情况（三）中心运营等有关情况重点介绍中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况，中心应用“互联网+”模式程度，承担相关行业领域工业设计任务、提供工业设计服务以及系统设计咨询服务的能力等有关情况中心今后两年目标与规划情况重点介绍中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓名性别出生年月国籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（

6、毕业院校及专业）工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写。推荐单位意见县（市、区）工信部门意见:（盖章）泉州市市级工业设计中心申请表（工业设计企业）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：推荐单位：联系人：联系电话：填报日期：年月日泉州市工业和信息化局印制填表须知1、填写本申请表应确保所填资料真实准确。2、本申请表需电子方式填写。3、本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等事项，需附相关佐证材料。填表承诺书1、本企业自愿向泉州市工业和信息化局提出泉州市市级工业设计中心认定申请。2、本企业自

7、愿遵守泉州市市级工业设计中心认定管理暂行规定及相关文件规定。3、本企业自愿提供泉州市市级工业设计中心审查、管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4、本企业对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。若出现问题，愿承担一切责任。5、本企业及法人代表人、实际控制人、董事、监事和高级管理人员均未被列入失信被执行人名单。6、本企业两年内（截至申请日期）无重大安全或质量事故,无违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。7、本企业未参与涉黑涉恶相关活动。申请企业法人代表（签名）：申请企业名称及公章：年月日单位：万元、万美元、个、%工业设计企业名称所在县（市、区）企业地址场所面积基本情况成立

8、时间注册资本资产总额职工人数所有制性质信用等级企业是否属于上市企业高新技术企业人员构成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业人员工业设计从业人数泉州高层次人才、本科及以上学历人员数本科以下学历具有技师职业资格（二级）人员、中级专业技术职务人员数近两年主要指标2023年2023年两年总额经济指标公司营业收入其中:工业设计服务收入及占比利税总额利润总额工业设计成果工业设计项目完成数承当服务外包项目数其中：承担国外项目数专利数（申请/授权）其中：实用新型（申请/授权）外观设计（申请/授权）及其他著作权（申请/授权）单位：万元、%市级以上工业设计、创新设计赛事奖项获奖名称获奖作品获得时间授奖部门

9、（或机构）主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注企业运营等有关情况重点介绍企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专一业人员培训等有关情况今后两年目标与规划情况重点介绍企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设的规划和措施等情况，企业应用“互联网+”模式程度，承担相关行业领域工业设计任务、提供工业设计服务以及系统设计咨询服务的能力等有关情况工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓名性别出生年月国籍公司职务联系电话职称学历专

10、业职称学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写。推荐单位意见县（市、区）工信部门意见：（盖章）申报单位失信人员排查表序号姓名职务身份证号码是否失信（备注：请申报单位填报单位法定代表人、实际控制人、董事、监事及高级管理人员名单信息。）以上为我司法定代表人、实际控制人、董事、监事及高级管理人员名单,名单完整、真实、有效。填报单位（公章）：统一社会信用代码：年月日2023年泉州市市级工业设计中心申报汇总表推荐单位：（公章）单位：万元、项、人、m,企业工业设计中心企业基本情况工业设计中心情况上年度指标专利情况

11、人员情况投，1情运行情况关究验器备硬原直相研试仪设软件值序号企业名称所属行业主要产品名称营业收入利税总额利润总额R&D支出申请数授权数发明专利数成立时间场所面积资产总额工业设计从业人数泉高人本技中业有市次、专具州层才科师级上年度投入总占企业R&D比承担工业设计项其中产业化项目数设计成果获奖数内得内授专U含年获国外权不1技术职重）数务以上人数二、工业设计企业序号企业名称主要服务领域成立时间场所面积资产总额工业设计从业人数扎有州层人本技和级业术上数耕具泉高次才利麻中专技以人上年度指标工业设计成果相关研究试验仪器设备软硬件原值上年度营业收入其中设计服务收入占比利税总额利润总额项目完成数承担服务外包数专利情况设计成果获奖数转客户产业化数目数自行产业化项目数申请数授权数发明专利数