江西医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表学院专业班级学号.docx
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1、江西医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表学院:专业:班级:学号:基本情况姓名籍贯性别出生年月身份证号码入学年月学生电话家长电话家庭人口数家庭详细地址家庭主要成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(万元)康况健状Az3家经困类甚1建档立卡贫困家庭口;2.最低生活保障家庭口;3.特困救助供养学生口;4.孤儿学生口;5.烈士子女口;6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口;7.经民政部门确认的其他城镇贫困群众家庭:);8.其他家庭经济困难情形口。庭况述家情描父母基本情况父母是否独生子女:父母身体状况简要说明:家庭主要收入来源工资口;经商口;务工口;务农口;其他情况:;学生收入说明:
2、,近一年家庭人均月收入元,家庭遭受自然灾害、意外事件等突发状况及其他影响家庭经济状况的有关情况说明(可附页):附件2家庭经济困难学生认定量化评价指标项目及分值评价内容及评价值(无评价点描述情况时请划“/”)学生自评班级评议评价值评价值项目分值家庭经济因素家庭基本情况12离异家庭1离异家庭,监护人不履行抚养责任2父母一方亡故8父母双方亡故12父母年龄情况3父母一方年迈(男满65周岁,女满60周岁为年迈)1父母双方年迈3近两年父母身体情况10父母一方长期治病2父母一方因病或伤丧失劳动能力6父母一方长期治病,另一方丧失劳动能力10家庭财产情况10家庭只有一套住房,住房条件简陋且无机动车1家庭无住房,
3、在城镇公(廉)租房生活且无机动车10家庭债务1本人办理生源地助学贷款1学生消费因索学生月均消费情况10月均消费金额I1OO-1500元(不含1500)1月均消费金额IOOo-1200元(不含1200)4月均消费金额800-1000元(不含1000)6月均消费金额不足800元(不含800)10消费结构3学生消费结构合理3地区户籍地区1户籍地为国家级贫困县1因素少数民族1学生本人为少数民族1突发状况因素当年遭受重大自然灾害情况12因自然灾害家庭受损金额1.55万元(不含2万)2因自然灾害家庭受损金额5-10万元(不含5万)4因自然灾害家庭受损金额10-15万元(不含10万)8因自然灾害家庭受损金额
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