档案号备案号重庆市餐饮服务摊贩备案申请书.docx

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1、档案号备案号重庆市餐饮服务摊贩备案申请书申请人地址邮政编码联系电话传真电子邮件填表日期年月日重庆市食品药品监督管理局定制申请书填写要求1 .在填表前，申请人应当阅读过中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、重庆市食品安全管理办法、重庆市餐饮服务摊贩备案管理办法和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .填表要实事求是，不得弄虚作假。3 .手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“口”的选择项目，请在所选择项目前的“口”中打选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。4 .提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请

2、人签名。5 .申请书及复印件，一式两份，一份申请人留存，一份食药监部门留存。食品安全责任承诺书本申请人对于食药监部门告知的食品安全要求已清楚、全面了解，将认真履行被告知的义务，对所经营的食品安全负责，并作出如下承诺：1 .在餐饮经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、规范性文件以及食品安全标准要求。2 .不加工经营食品安全法律、法规、规章禁止生产经营的食品，不在食品中添加非食用物质，不滥用食品添加剂。3 .在核定的备案范围内经营，不擅自改变备案事项。4 .如违反了食品安全法律、法规、规章和标准规定以及对消费者造成损害，本申请人将承担由此产生的法律责任。申请人签字：承诺日期：年月日重庆市餐

3、饮服务摊贩备案申请书申请人姓名摊位性质口个体口单位（单位名称：）本次备案属于首次备案口变更备案备案项经营范围口早餐口宵夜口快餐口饮品口其他（）经营品种火锅口烧烤口粥类口面食口粉类口小炒口点心口盒饭口其他（）经营地点经营时间经营面积加工面积m2就餐面积m2供餐座位数座经营人员经营人员总数人体检人员数人现场用水口自来水口自备水口无洗涤设施口洗涤池口洗涤桶（盆）其他（）无所用餐饮具一次性餐具口集中消毒餐具传统餐具餐具洗涤消毒设施口洗涤桶（盆）口消毒桶（盆）口消毒柜口无防腐保鲜设施口冰箱口冰柜口其他（）无防蝇防尘设施灭蝇灯密闭贮柜口纱罩口其他（）口无垃圾处理设施口垃圾桶口涌水桶口无所用食品添加剂原料进

4、货记录台帐有口无提交的文件、证明口本人身份证明口摊位租赁合同（限在集中交易市场经营的摊贩提供）临时占道许可证（限占道经营的摊贩提供）口经营人员健康证明重庆市餐饮服务摊贩备案受理、审核表受理日期受理通知书文号受理意见受理人员签名：年月日现场核查意见经办人员签名：年月日审核意见部门负责人签名：年月日审批意见机关负责人签名：年月日核准的经营范围：核准的经营品种：备案凭证号：渝餐饮摊贩备字第一号备案凭证发放日期：年月日有效期：年领证人签字领证日期重庆市餐饮服务摊贩备案现场核查笔录（）第号备案申请人:经营范围:经营品种:核查地点:核查时间:核查内容核查和评价方法编号项目重要性结果判定符合不符合合理缺项1

5、.经营地点距离厕所、粪坑、污水池、垃圾场（站）等污染源25米以上，并在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。1*在政府规划的经营场所范围内。占道经营的，取得临时占道许可。2*集中交易市场内的经营场所距鲜活畜禽、水产品销售点、宰杀点20米以上。3*距离校园（幼儿园）门口100米以上。4*2.现场用水符合国家生活饮用水卫生标准。5*3.食品原料、清洁工具清洗设施现场需要对食品原料进行清洗的，应设置配有自来水的专用清洗设施。6*抹布、拖把等清洁工具应有专用清洗设施。7*4.食品贮存设施熟食存放、展示应有防蝇、防尘设施，不露放。8*易腐败变质的食品存放应有防腐保鲜设施（冰箱、冰柜

6、）。9*5.餐用具清洗消毒保洁设施餐饮具现场清洗消毒的，设置配有自来水的清洗设施、有效消毒设施、保洁设施10*现场无自来水设施或有效消毒设施的，使用一次性餐具或者集中消毒餐具。11*核查内容核查和评价方法编号项目重要性结果判定符合不符合合理缺项6.接触食品的设备、工具和容器接触食品的设备、工具容器、包装材料、餐饮具等符合食品安全标准或要求。12*接触熟食的工具、容器专用。13*7.废弃物暂存设施设置存放垃圾和废弃物的密闭容器。14*废水排放符合环境保护并要求。15*8.食品添加剂管理符合食品安全标准和要求。16*所用食品添加剂索证索票，建立采购查验及使用记录台账。17*不使用、存放亚硝酸盐。18*9.原材料管理原材料索证索票，有进货记录台帐。19*现场核查汇总关键项重点项一般项不符合项目（项）现场核查结果判定准则符合下表的，可判定为现场核查基本符合：关键项允许不符合数重点项和一般项允许不符合数O项重点项和一般项不符合总数W5项，其中重点项不符合数W3项核查结论：口符合规定口限期整改口不符合规定整改后符合规定口整改后不符合规定当事人签名：核查人签名：年月日年月日备注：本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。重庆市食品药品监督管理局制重庆市餐饮服务摊贩备案凭证渝餐饮摊贩备字*第*-*号经营地址:经营时间:备案申请人名称:经营范围：经营品种：备案机关:备案时间:（章）年月日