术前讨论大手术请示报告手术通知单审阅制度.docx

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1、术前讨论、大手术请示报告、手术通知单审阅制度一、凡需进行手术的病例，都应有术前小结和进行不同形式的术前讨论。二、一般小手术，可在查房巡视时，由主任医师或主治（主管）医师讯问和检查术前情况，指定手术者、交待手术要点，由经治（主管）医师记录于病程录中。三、复杂疑难的手术（三类及以上）、风险较大的手术，病区应组织术前讨论，讨论由病区主任或副主任医师主持,全病区医师参加。讨论内容：明确诊断、手术适应症和禁忌症、病情评估、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的意外和防范措施、术后观察和治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等等。参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名

2、及讨论内容分别记入病程录和临床（疑难、危重）病例讨论记录薄。四、经上述讨论后，写出术前小结记录于病程录，由主管医师填写大手术请示报告单，科室（病区）主任向病人及家属说明诊断、手术适应症以及术中、术后可能发生的意外等，在取得病人及家属完全理解并同意手术签字后，由科（病区）主任审批签名后报请医教部批示并备案。五、急诊手术在术前准备时，由值班医师和值二线班的医师及有关人员进行必要简短的术前讨论，如为复杂疑难手术应邀科（病区）主任参加讨论并须填写大手术请示报告,并按该程序执行。六、择期手术的大手术请示报告及术前小结应在术前2日完成，急诊手术即刻完成。择期手术通知单应在术前1日上午10点前，送手术室并请

3、麻醉科会诊，特殊情况提前13日请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科（病区）主任审阅签名后方可送达手术室。手术人员一旦确定，无特殊情况,不得随意更换，若要更换须事先请示科（病区）主任同意。手术结束后，及时完成术后病程记录和手术记录。术后病程录应包括如下内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察事项等。手术记录应在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但手术者要审阅、修改和签字o手术记录主要内容应包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。七、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症,病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医教部。