有限空间安全作业申请表、作业表、业两把锁开锁作业核查表、环境分级表、气体检测记录表.docx
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1、附表A有限空间安全作业申请表施工单位(章)作业名称施工单位作业地点施工单位负责人监护者作业人数作业人员计划开工日期计划竣工日期主要作业内容作业前准备、口气体检查、口气体检查、口管渠封堵、口有限空间作业、口拆堵作业、口作业后清理、其他堵水作业前准备工作落实情况口设置安全标志、口设置安全警示标识、口设置警示灯、口设备安全检查、口开启出入口、口气体检测、口作业环境级别判定、口机械通风、口二次气体检测、口二次判定、口个体防护、口电气设备和照明安全、其他主要存在风险中毒、口爆炸、口个体防护、口橡胶充气管塞爆裂、口电气设备和照明安全、其他安全防护措施口防毒用具、口皮叉、口防护服、防护鞋、口手套、口安全帽、
2、口安全色、口安全带、口职业用高可视性警示服、口坠落防护连接器、口坠落防护缓冲器、口坠落防护安全绳、口坠落防护速差自控器、口隔绝式呼吸防护用品、口自给开路式压缩空气呼吸器、口防晒及防暑降温药品和物品、口其他作业前人员培训交底主要内容建设单位意见建设单位盖(盖章)施工单位意见施工单位公章(盖章)监理单位意见监理单位公章(盖章)附表B有限空间安全作业表施工单位(章):施工单位作业表填报人填限日期作业人监护人作业地点区路道街井号计划作业时间作M匕任务管径水深潮汐影响防护措施1 .提前开启井盖自然通风情况(井数和时间)2 .降水和照明情况3 .气体检测结果4 .拟采取的防毒、防爆手段(穿戴防护装具、人工
3、通风情况)负责人意见(签字)安全员意见(签字)监理意见(专监)(签字)年体检或作业前体检结果附注附表C有限空间作业两把锁开锁作业核查表施工单位(章):作业名称施工单位作业地点作业日期施工单位负责人监护者作业人数作业人员主要作业内容作业前准备、口气体检查、口气体检查、口管渠封堵、口井下作业、口拆堵作业、口作业后清理、其他是否符合安全作业条件是否全面辨识有限空间风险,并建档立册,在所有有限空间现场醒目位置设置安全警示标志。是口否是否建立完善有限空间安全规章制度和作业流程,特别是强化作业前、作业中的通风和检测管控措施。口是口否是否为员工配备个人劳动保护用品,特别是配齐配全通风检测作业仪器、呼吸器等各
4、类应急保障用品。口是否是否落实有限空间作业中的安全监护措施,特别是按要求配备监护人员。口是否是否确保有限空间作业现场设备设施安全,特别是电气设备符合防爆、安全等规定。是口否是否严格落实有限空间作业许可申报审批管理。是否是否定期组织员工开展常态化有限空间作业安全培训,并且有计划地开展有限空间应急救援演练。口是否是否结合施工现场作业条件,以有限空间作业风险识别、有限空间作业应急处置为重点,执行班前教育制度。是口否作业人员确认作业人员确认已掌握房屋市政工程有限空间作业“两把锁”管理制度的各项工作要求和入场开锁作业安全措施。签名:项目经理核查意见口符合安全作业条件,同意开锁作业。口不符合安全作业条件,
5、不同意开锁作业。签名:总监理工程师核查意见口符合安全作业条件,同意开锁作业。口不符合安全作业条件,不同意开锁作业。签名:核查日期:年月日附表D有限空间作业两把锁上锁撤场核查表施工单位(章):作业名称施工单位作业地点作业日期施工单位负责人监护者作业人数作业人员主要作业内容作业前准备、口气体检查、口气体检查、口管渠封堵、口井下作业、口拆堵作业、口作业后清理、口其他是否符合安全撤场条件进场作业人员一人,己撤出有限空间作业人员人,有限空间内已无人员滞留。是否进场作业设备和工具台(套),已撤出有限空间作业设备和工具台(套),有限空间内已无设备工具滞留。是口否是否已排除现场安全隐患,并围蔽有限空间作业点位
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