最新：退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识2023.docx

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1、最新：退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识2023退行性腰椎管狭窄症(degenerativeIumbarspina1stenosis,D1SS)指由于退行性病变引起椎管、侧隐窝、神经根管等狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主要特征的临床综合征。影像学检查发现无临床症状人群中有14%存在腰椎管狭窄。仅存在影像学上的狭窄称为腰椎管狭窄，只有出现明确的临床症状时，才可称为腰椎管狭窄症。腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊柱侧凸引起的解剖学上的腰椎管狭窄有其本身的特点,合并D1SS时可根据主次做伴随诊断。10条推荐意见：推荐意见1:D1SS是指由于退行性病

2、变引起椎管、侧隐窝、神经根管等狭窄而引起的相应症状，不包括由于腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊柱侧凸引起的狭窄。椎间盘、黄韧带、关节突关节退行性改变是腰椎管发生解剖学狭窄的主要原因。神经根、硬膜囊、椎管内血管受压是D1SS患者神经源性跛行的主要发生机制。椎管的管径随着姿势和运动状态而变化：身体直立或过度后伸时,腰椎处于自然或过度前凸的状态,此时推管相对狭窄；身体屈曲时,可以抵消脊柱的前凸，黄韧带处于绷紧状态，使椎管管径相应扩大，这也是D1SS患者被迫选择屈曲姿势跛行的原因。D1SS患者的病程具有间歇性、波动性变化的特点。临床上部分中老年D1SS患者随着年龄增长病情逐渐加重。D1SS患者主要

3、表现为神经源性间歇性跛行，腰部、臀部及下肢疼痛，可伴有腰部僵直及马尾神经症状。当伴有神经根管或椎间孔狭窄时，可表现为相应神经根受压的症状，如下肢放射痛、感觉麻木和肌肉萎缩无力等。D1SS患者的症状与姿势动态相关，腰椎后伸时加重，前屈时减轻。D1SS的腰背痛一般较轻微，但有慢性加重的趋势，少部分患者活动后疼痛加重；当椎管狭窄程度进一步加重时，可出现马尾神经受压症状，表现为鞍区麻木、下肢无力和大小便功能障碍，甚至严重瘫痪。D1SS患者的阳性体征较少，体格检查常无明确神经根损害体征。椎管狭窄严重时可伴有皮肤感觉障碍、肌力及反射异常。直腿抬高试验一般为阴性，双下肢病理征为阴性。CT检查示椎管正中矢状径

4、13mm为正常，1013mm为相对狭窄，10mm为狭窄;侧隐窝前后径5mm为正常,35mm为相对狭窄，3mm为狭窄。MRI是临床推荐的主要检查方法。将椎管前后径10mm及硬膜囊面积10Omm2作为中央椎管狭窄的诊断标准，敏感度可达87%96%,神经根管直径4mm为神经根管狭窄的诊断依据。推荐意见2:D1SS的诊断依据：有腰部、臀部及下肢痛，或伴有腰部僵直及马尾神经症状，有典型的间歇性跛行症状；影像学检查可见椎管狭窄、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄等改变；临床症状、体征与椎管狭窄节段一致。推荐意见3:选择性神经根阻滞术是一种辅助诊断的经皮穿刺技术，可以明确责任狭窄部位，具有良好的临床应用价值，有条件的

5、医院可选择性应用。对于多节段椎管狭窄、下肢症状与影像学表现不相符、术后需要翻修等责任节段不明确的患者，选择性神经根阻滞术能够在术前对狭窄部位准确定位，从而在手术时进行精准减压。对于全身情况不适合手术的患者，在进行神经根阻滞的同时，可以联合使用糖皮质激素，能够起到减轻炎症反应和神经根水肿的作用。推荐意见4:选择非手术治疗的D1SS患者在进行药物治疗时，以消炎镇痛（镇痛）扩张血管、营养神经等药物为主，规律用药3个月后进行疗效评估。D1SS的手术适应证包括：中重度神经根痛或功能损伤；间歇性跛行症状严重，行走距离短，严重影响生活者；伴腰椎侧凸、滑脱者；马尾神经损伤且出现症状者；经保守治疗3个月以上无效

6、或继续加重者。推荐意见5:单纯椎管减压术是治疗D1SS的首选方法,根据椎管狭窄、关节突增生程度确定椎板和关节突切除范围。推荐意见6:开放性椎管减压术是治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法。根据狭窄部位,应尽可能选择创伤小、手术时间短、术后恢复快的手术方式。推荐意见7彳微创椎管减压术是治疗D1SS的有效手术方法,具有创伤小、术后疼痛轻、腰椎稳定性影响小等优势，在严格把握适应证的前提下，有条件的医院优先选择微创椎管减压术。推荐意见8:对于术前有腰椎不稳或术中减压可能导致节段不稳的患者，应行腰椎固定融合术，使融合节段能够长期维持力学稳定，融合节段应根据临床症状和减压范围来确定。推荐意见9:腰椎内固定可在椎管减压后提供即刻稳定，一般根据减压和不稳定的范围确定内固定节段，以增加手术的融合效果。推荐意见10:积极且规范地开展D1SS围手术期RAS管理：术前进行充分评估、精准设计手术方案、预防性镇痛及患者宣教；术中仔细操作、保护神经软组织及减少出血；术后给予多模式镇痛，提倡患者早期进行康复锻炼，以达到加速康复的目的。