晋江市陈埭镇西坂村8·8较大火灾事故调查报告（多厂合一违建）.docx

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1、晋江市陈城镇西坂村“88”较大火灾事故调查报告2023年8月8日14时28分许，晋江市陈城镇西坂村锦后路95号厂房发生火灾，造成7人当场死亡，1人受伤经送医院抢救无效死亡。事故发生后，省、市领导高度重视，立即作出重要批示，要求全力做好事故善后处理工作，认真查明事故原因，严肃追究责任。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）有关规定和省、市领导的批示精神，泉州市人民政府成立了由市应急局牵头,市公安局、市消防救援支队、市总工会以及晋江市人民政府参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派人参与调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡

2、和直接经济损失情况，提出了对相关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故有关情况（-）失火建筑概况晋江市陈城镇西坂村锦后路95号厂房（业主丁长源），建成于1998年，框架结构七层建筑，占地面积约437.07平方米，建筑面积约3668.43平方米，2004年至2006年间，六层楼顶西北角和七层使用彩钢板加盖铁皮房。经查，该建筑未取得任何土地审批、建设施工及消防审核验收等相关手续。（二）失火建筑内生产经营单位概况事故发生前，该失火建筑分别租与6家不同的生产经营单位，其中：第一层于2018年3月左右租与张银土，作为晋江市陈城镇景辉海绵复合厂的生产经营场所，

3、从事海绵复合加工（使用胶水粘连海绵和布料）；第二层于2023年4月13日租与徐绍平，作为PVC薄膜彩印晶彩格（反光材料）生产加工场所，事故发生时尚未办理工商营业执照；第三层和第五层分别于2013年6月、2019年3月租与胡方芳，作为晋江方华织造有限公司的生产经营场所，从事织带、鞋带、松紧带制造加工；第四层于2018年7月4日租与曾德金，作为陈康镇雪狼鞋厂的生产经营场所，从事鞋类加工；第六层于2023年5月租与李昌明，作为晋江市陈城镇辉发织带厂的生产经营场所，从事织带加工销售；第七层于2019年年初，租与蒋参娥，作为晋江市陈慷镇参娥鞋材商行的生产经营场所，从事鞋材加工（鞋面改色）。（三）失火建筑

4、逃生通道及消防设施情况该失火建筑东、西两侧各建有一部楼梯。其中，东侧楼梯可由第一层直通第七层屋面；西侧楼梯第六层顶部被楼板隔绝无法通往第七层。各层由租户自行配备若干手提式灭火器，并安装智慧用电系统。西侧楼梯处装配有消火栓。第四层安装了简易喷淋系统，但尚未与水源联通，未能起到火灾预警和喷淋作用。（四）失火建筑电梯井施工改造情况为落实晋江市及陈城镇“土制升降机”专项排查整治工作要求，失火建筑业主长丁长源将原不符合标准要求的旧电梯拆除，雇佣蒋祖斌实施电梯井道施工改造，约定工程款12000元（仅人工费，建筑材料由丁长源自备）。蒋祖斌又以每日300元的价格雇佣蒋以强协助作业（蒋祖斌、蒋以强日常从事砌墙、

5、抹灰、绑钢筋、浇筑混凝土等建筑施工作业，两人均未取得任何职业资格证书）。电梯井道施工改造作业包括：砌筑电梯井围墙、电梯门洞和浇筑承重圈梁、过梁（其中，砌筑围墙前，需将电梯井道扩展遗留下的钢筋切除）。2023年8月2日，蒋祖斌和蒋以强开始进场施工，至事故发生前，已完成失火建筑第三层以及底坑工程的施工，事故发生时，正在进行失火建筑第二层的墙面粉刷施工和第四层的钢筋切割作业。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2023年8月8日14时许，蒋祖斌使用电焊机熔断晋江市陈城镇西坂村锦后路95号厂房电梯井第四层楼板外露的钢筋。蒋以强在电梯井第二层粉刷墙面。约10分钟后，蒋祖斌透过电梯井道发现第一层电

6、梯井口处有黑色烟雾冒出，于是一边大喊“失火”，一边跑往第一层通知蒋以强。蒋祖斌、蒋以强分别在第一层和第二层试图使用水管从卫生间接水灭火,但因水压低、火势大，未能成功。二人遂退出火场逃生。事故发生时，失火建筑第一层没有人员在现场作业，第二层处于停产状态。在第四层作业的曾德金、阳爱桃、曾坤龙、曾轩（曾德金和阳爱桃之子）、李顶春、李彩珍、周友艳闻讯急忙下楼逃生；在第三层仓库上班的沈龙生、王维木、刘忠海和在五层作业的沈凤玉、廖林程、胡门生、李小英、杨尚禄、胡庚香、胡立林（胡门生和李小英之子）发现火情后，也赶紧沿楼梯下楼逃生；在第六层作业的李昌明、宋动奎、万倩、杨雄普、许明才、许帆（许明才之子）及董飞飞

7、被困火场，未能及时逃生。其中，李昌明、万倩、董飞飞死于第六层西侧楼梯间顶部尽端的储藏间内，宋动奎死于第六层西侧楼梯口，许明才、许帆死于第六层车间内，杨雄普跳楼后，经送医抢救无效死亡；在第七层作业的李志西、蒋参娥夫妻及其3名子女李仕耀、李仕炸、李雨欣发现火情较晚，已无法从楼梯逃生，受困于七层水塔附近，一边自救一边等待救援；房东丁长源死于第三层西侧楼梯间。（二）事故应急救援及善后处理情况事故发生后，省领导第一时间作出指示批示，省应急管理厅、消防总队等有关部门领导，泉州市、晋江市两级政府主要领导、有关领导及晋江市有关部门领导第一时间赶赴现场组织指挥事故救援工作。晋江市委、市政府成立事故善后处置工作组

8、全力以赴开展事故救援和善后处置工作，消防、公安、应急、卫健等部门和陈康镇人民政府组织人员到场开展救援处置工作。8月8日14时29分，晋江市公安局I1O指挥中心接到群众报警后，立即通知相关民警出警，并将事故情况转警消防、医疗等单位。14时31分，泉州市消防救援支队指挥中心接到报警，先后调派陈域站、特勤一站、陈村站、吉泰站、蜗江站、青阳站、特勤二站等7个消防站、24辆消防车、118名指战员前往处置救援，市消防救援支队全勤指挥部遂行出动。同时，晋江市卫健局120急救中心安排5辆救护车22人次到达现场做好施救和接收患者准备。14时41分，陈城急救站急救人员发现现场1名跳楼逃生受伤人员（杨雄普），立即将

9、该伤者转往晋江市中医院进行抢救,14时52分，该伤者送达晋江市中医院急诊科积极抢救。15时26分，伤者仍无自主心跳和自主呼吸，经抢救无效宣布临床死亡。16时35分，救援人员抵达第七层中部水塔处接应5名被困人员（李志西、蒋参娥、李仕耀、李仕惮、李雨欣），经初步判定生命体征均正常。17时14分，5名被困人员在充分的安全防护下，成功转移至地面。17时25分,大火被扑灭。17时10分，搜救人员在第六层西侧楼梯顶部楼梯间发现3名受困人员尸体（李昌明、万倩、董飞飞）；17时47分，在第六层西侧楼梯转角处发现1名受困人员尸体（宋动奎）；18时10分，在第六层西南侧发现2名被困人员尸体（许明才、许帆）；18时

10、15分，在第三层西侧楼梯间发现房东丁长源尸体。经现场多次反复搜索，排查确认，未再发现被困人员，搜救行动结束。目前，善后处理工作已完成。三、人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成8人死亡，直接经济损失约830.75万元（包括固定资产损失价值约220万元、丧葬及抚恤费用479万元、补助及救济费用131. 75万元）。四、事故原因分析和事故性质（一）直接原因经消防部门调查分析，起火原因为蒋祖斌在四层电梯井口违规焊割，溅落的焊渣引燃第一层电梯井口西侧阁楼上的海绵堆垛引发火灾。1 .违规施工防护不当引发火灾。起火建筑业主在生产经营期间违法违规扩建电梯井道，组织两名无施工、特种作业资质的工人施工，在对第四层

11、电梯井道附近裸露钢筋进行电切削（电焊切割）时，未清理周边及下方可燃物，未落实现场动火监护人及相关防护措施，未在电梯门开口处落实全封闭安全防范措施，尤其在第一层电梯井道开口处未采取围挡封闭措施，导致焊渣向周边溅落，引燃第一层电梯井旁的易燃物品。同时，施工部位位于井道，起火后形成烟囱效应，加速火势蔓延上升速度，且电梯井道在各层均有开口与楼层空间贯通，火势迅速蔓延，最终导致火灾发生。2 .违章搭盖扩大灾害后果。起火建筑第六层及第七层均有局部违章搭盖铁皮屋作为生产场所，增加建筑火灾荷载。其中，第六层东南角原为开敞露台，因被违章搭盖的铁皮房占用为车间，无法作为临时避难区域；同时，铁皮屋靠外墙设置，全封闭

12、未开设门窗，直接影响建筑排烟通风，火灾发生后高温有毒烟气迅速在第六层大量聚集。（二）间接原因1建筑逐层分租消防安全管理混乱。起火建筑共分租给6个不同的经营单位，未明确建筑安全管理责任，未对公共疏散楼梯、消防设施统一维护、管理，建筑内车间、仓库混杂设置，大量储存泡绵、织带、布料等可燃物品，建筑火灾荷载极大，导致火灾产生大量高温有毒浓烟；同时,建筑业主和各承租经营单位均未组织消防火灾应急演练，致使从业人员消防安全意识淡薄，不懂得利用火灾报警装置第一时间向全楼通报火警,第六层人员发现火灾时机较晚，影响逃生时间。3 .晋江市城市管理局贯彻落实晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整

13、治百日攻坚行动方案的通知（晋安委（2023）6号）、晋江市安全隐患大排查大整治指挥部关于集中开展全市小加工作坊、改用仓库消防安全隐患整治回头看行动的通知（晋安指（2023）13号）等文件要求不到位，未能正确把握今年来安全生产隐患排查整治工作的精神要求，在组织开展影响房屋安全、消防安全违章搭盖的排查整治工作中，重新增“两违”查处、轻隐患排查，未将年代久远的历史“两违”建筑纳入工作重点进行专门部署、督促；未能对类似事故建筑的历史“两违”建筑开展摸底排查，对陈城中队未巡查、查处事故建筑违章搭盖的问题失察失管，未能及时发现、查处事故建筑占用消防避难空间的违章搭盖。4 .晋江市公安局陈城派出所贯彻落实晋

14、江市委办公室晋江市人民政府办公室关于进一步加强和改进消防安全工作的通知（晋委办明传（2019）53号）要求不到位，在开展辖区内日常消防安全监督检查工作中，对自建房加工厂、小作坊等场所的消防安全宣传教育、应急演练重视不足，未针对事故建筑组织开展消防安全宣传教育和应急演练活动；未能严格按照消防监督检查规定（公安部令第120号）要求对事故建筑开展消防安全隐患排查，且检查不严谨、不规范、不全面，未发现事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理等消防隐患问题并督促整改；对片区民警存在消防安全监督检查不规范不严谨、督促整改不到位等问题失管失察。5 .陈城镇党委、政府贯彻落实中共晋江市委办公

15、室晋江市人民政府办公室关于进一步强化镇村两级安全生产工作机制的通知（晋委办（2019）84号）和晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案的通知（晋安委（2023）6号）等文件要求不到位，未能正确把握2023年来安全生产隐患排查整治工作的精神要求，在组织开展影响房屋安全的违章搭盖排查整治工作中，重新增“两违”，轻历史“两违”，未能排查上报事故建筑存在违章搭盖问题。针对西坂村列为泉州市、晋江市消防安全隐患突出问题区域，组织开展消防安全排查整治工作不力，未能及时发现并纠正事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理、消防应急演练缺失等消防安全隐患；

16、履行辖区内建筑施工安全监管责任不认真细致，未能指导、督促四境工作点、西坂村村委会落实好网格化管理机制，对事故建筑未落实零星工程备案问题失管失察，未能及时发现、制止事故业主组织违规施工行为。6 .晋江市住建局贯彻落实中共晋江市委办公室晋江市人民政府办公室关于进一步强化镇村两级安全生产工作机制的通知（晋委办（2019）84号）、晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案的通知（晋安委（2023）6号）等文件要求不到位，在开展辖区建筑工程质量安全监管工作中，未能严格落实晋江市委、市政府关于零星工程源头管理的工作要求，指导、督促陈城镇零星工程管理工作不力，简单将监管任务、要求下放传达给镇、村（社区），后续跟踪督促落实不到位，未能及时发现、查处事故业主组织的违规施工行为。7 .西坂村村委会落实安全生产网格化管理不到位，未能正确把握今年来安全生产隐患排查整治工作的精神要求，在组织开展影响房屋安全的违