新版健康查体查体报告成人体检幼儿园入园查体报告模板问卷调查word版可编辑修改.docx
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1、他幅健康报告MEDICA1CHECK-UPHEA1THREPORT姓名:性别:年龄:编号:咨询电话:医院体检报告档案号:姓名:性别:年龄:单位:工种:类别:体检日期:本体检报告仅供临床参考,不作为诊断依据,祝您健康!体格检查表姓名性别年龄民族职业婚否文化程度籍贝现住址五官眼视力右色觉眼疾医师意见:左耳听力右耳疾左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉其他外科身高厘米胸围厘米脊柱医师意见:签字体重公斤皮肤淋巴甲状腺平足四肢关节疝泌尿生殖器肛门其他内科血压rmHg脉搏次/分医师意见:签字发育及营养状况神经系统双肺及呼吸道心脏及血管腹部器官月干脾其他化验检查化验员签字胸部X线透视医师签字其他检查检查结论负责医师签名
2、(盖章)审查单位意见审查单位签名(盖章)儿童健康查体表编号:查体日期:年月日入托有人无人照顾姓名性别出生年月日查体单位父名母名住址电话:发育史:出牙:个月,会坐:个月,会站:个月,独走:个月,断奶:个月喂养情况:母乳、混合喂养、人工喂养主食:添加副食:个月开始病史:营养发育状况:佳良差腹部皮下脂肪厘米外科皮肤身长厘米佝彳炎病体征1.出汗2.夜啼3.夜惊4.烦躁不安粘膜体重公斤5.发秃6.方颅7.颅骨软化8.偏头肌肉头围厘米9.前卤闭迟10.马鞍头11.串珠12.郝氏沟泌尿胸围厘米13.鸡胸14.脊柱侧弯15.漏斗胸生殖肛门16.0型腿17.X型腿18.扁平足19.手锡淋巴20.乳牙迟出内科胸治
3、疗史:心牙数目:DCBAABCD肺腹部8765432112345678肝脾其他:耳鼻诊断化验HbHBSAg肝功处理医师:医院:X光体检报告结论及建议体检日期体检人员信息体检条形码【一般检测项目】血压(mmHg)身高(Cm)体重(kg)体重指数(BMI)检查医师:成人体重指数(BMI)体重指数男性女性过轻低于20低于19适中20-2519-24过重25-3024-29肥胖30-3529-34【内科】心率次/分心律齐肺部听诊无异常腹部触诊无明显压痛及肿块心音无异常杂音未闻及病理性杂音内科其它无异常发现检查医师:【外科】淋巴结未见明显异常甲状腺无肿大外科其它无异常发现检查医师:体检临床检查报告体检人
4、员信息体检日期体检条形码【泌尿科】泌尿科肛检前列腺外生殖器泌尿科其它检查医师:【眼科】眼底未见明显异常检查医师:【耳鼻喉科】耳部耳廓无畸形,耳道畅,鼓膜完整,标志清扁桃体无异常鼻部鼻腔畅,中下鼻甲无肥大,中鼻道未及异常腹部触诊无明显压痛及肿块耳鼻喉科其它无异常检查医师:【X线报告单】结论胸廓对称,肋骨走形自然,双肺野清晰,纵膈居中,心影大小形态正常,两膈光滑,膈肋角锐利报告医师:审核医师:【心电图】结论正常心电图报告医师:审核医师:【超声报告单】结论报告医师:审核医师:个体量身定做健康管理档案时间日期:编号:出生日期:性别:民族:手机号码:E-mai1:您的主要职业类型和工作环境及生活环境:您
5、当前的婚姻状况:未婚已婚口子女状况您的饮食习惯和口味:(请选择以下项目,可多选,在处打ayn)喜甘甜喜辛辣喜酸口喜咸喜清淡口喜油腻喜炙烤口喜冷、喜凉口喜热口好吸烟好饮酒好饮茶其它:口以上都不是,本人无特殊饮食习惯和口味你的小便状况:颜色黄浑浊口清长口尿频清短红黄口尿泡起夜你的脾胃状况:口呕吐口胃痛口胃胀口反呕反胃口不想饮食口口干口苦胃紧口胃燥口胃热你的大便情况:颜色黄口黑成型干燥口便澹身体其它症状:1手脚麻木是、否2四肢疼痛是、否3头部疼痛(部位)是、否4记忆力一般、好、还是下降、还是健忘5怕热、怕冷、是、否6腰和颈部疼痛是、否您的睡眠习惯:(请选择以下其中1项,在“口”处打“)口从未发现有任
6、何疾病,或是偶尔有些感冒、身体不舒服等。太极瑜伽口气功口其他您有过敏史:口无有,过敏物质:您经常服用何种药物:个人史:母亲生您时的年龄岁,是口否口顺产,您排行,还有弟兄、姐妹月经(限于女性)初潮年龄岁,每次月经持续天,每隔天行经一次;经量:正常口偏多口偏少口;是口否口痛经;白带颜色:无色口偏黄口偏暗口,味:无味口腥臭口其他孕产个人医院检测报告附表您的家族(三代内)有何遗传病:其他需要特殊补充的:健康调理建议及调理方法:个人健康调查问卷O整体感觉:你感觉怎么样?这可以说是最重要的问题,可能你今天觉得好,但昨天呢?你什么时候会觉得不好?是不是有什么特定规律呢?早上起床困不困难?C)精力水平:把精力
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