新增医疗服务价格项目监测表.docx

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附件6新增医疗服务价格项目监测表医疗机构名称（加盖公章）：序号医疗机构名称项目编码项目名称项目价格（元）计价单位诊疗人次（例）医疗收入（万元）患者主要来源存在的问题门（急）诊住院门（急）诊住院本地人次（例）外地人次（例）当期数累计数当期数累计数当期数累计数当期数累计数当期数累计数当期数累计数合计填表人：联系电话：日期:累计数是指医疗机构开展的该项目，自立项以来累计到当年6月30日或12月31日的数。

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