管理制度-医院医技科室各工作制度 精品.docx

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1、 医院医技科室各工作制度检验科工作制度1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检 验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管 理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有 相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。 有计划对在职人员进行技能培训及 考核。 3.定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程 中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 5. 检验申

2、请单，由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须 有申请医生签名或唯一标识。 6. 接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如 不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 7. 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授 权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。），建立检验“危急 值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报 告。 8. 登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单， 签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对 于超过

3、临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 9.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器 及相关设备和项目进行校准； 10. 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活 动。 11. 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 12. 应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有 关规定执行。 13. 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护 工作，完善安全管理规章制度并组织落实。 14.应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要， 采用多种形式为

4、临床科室提供临床检验信息服务。实验室工作制度1室内应经常保持整洁，各种仪器设备要安装适应，器皿，试剂应摆放整齐，标志清晰，有良好的通风设施。 2实验室工作人员工作时一律穿工作服，保持衣帽整洁，试验全过程中应专心 致志，认真负责，坚守工作岗位，不得随意串岗闲谈，保持实验室安静，下班离 开实验室前要检查并关好水、电、门、窗，注意实验室安全。 3认真开展实验室质量控制工作，仪器设备应定期保养，有温度记录，检测样 本的保存符合规范要求。 4实验室不得放置与测试无关的物品，水、室内温湿度、光照、防震、防尘、 防噪声等环境条件必须符合实验工作的要求。 5检验室和楼道内必须配制足够的安全防火措施，并定期检查

5、保养。 6对不同属性、品种和含量水平的试样，应有足够的试验区予以分离检验，尤 其是已知具有生物危害的试样必须分离检验，防止损害工作人员健康和污染环 境。 7诊断试剂的采购实行统一管理，杜绝伪劣试剂的销售和使用。 8与检验无关人员不得进入实验室内，外单位人员联系业务工作，一律在办公 室接待。 9进入无菌室应更换无菌衣、帽、鞋、口罩。 10实验结束后，应及时清理试验现场和用品，对染菌带毒的品具，废弃物应严 格按照“医疗卫生机构医疗废物管理办法”处理。 11实验室内禁止吸烟、用餐和进食等。医技科室人员准入制度 一、聘用条件：1. 具有医学院校全日制大专以上学历， 2. 具有良好的政治思想素质，严谨求

6、实的工作作风，良好的职业道德和团 结协作的工作精神。 3. 身体健康、心理素质好。 二、聘用程序： 1. 个人写申请，准备个人自荐资料、身份证、证。 2. 面试、理论考试。 3. 综合分析，择优录取。 4. 鉴定试用协议， 试用期 3-6 个月， 试用期满， 由试用科室对试用人的 “德、能、勤、绩”方面进行综合考评，报医务科，经审核确认后鉴定聘用合同。 5. 在未取得相关专业技术职称证书以前一律为见习技士，不能单独发诊断 报告，应在执业医师指导下发报告，院方鼓励技术人员考取执业医师证书。如违 反规定，发生不良后果，由科室主任负责。临床检验危急值报告制度1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，

7、表明患者可能正处于有生命危险的边 缘状态， 临床医生需要及时得到检验信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗， 就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2. 医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进 行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要， 关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。 3. 建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结 果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项 目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）

8、、 报告人、备注等项目）。 4. 医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是 追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危 急值报告”的持续改进的具体措施。临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度1. 标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集 途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 2. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。 3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的 延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。 4. 检验科室应建立标本验收、登记、处理

9、的工作程序，对不符合标本采集规范 的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不 得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 5. 为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置 标本及运送， 符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标 本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单 不得与标本容器卷裹混放。6. 具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采 集后应由专人用专门盛具及时送检。 7. 标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清

10、 洗双手，防止污染。 8. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意 外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。血库工作制度1. 在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制 度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一 责任者。 2. 贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血 技术规范、 病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、 规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专 业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3.

11、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过 程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对 医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科 学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床 输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。 5. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 6. 加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知 义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前

12、备血、急诊输血、特殊 血型输血、 血体输血及单采治疗申请的临床管理程序， 保障临床血液供应和治疗。 7. 建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安 全。 8. 血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定 内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存 十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存 于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 9. 建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括： （1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备

13、进行校准； （2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系， 开展室内质量控制， 参加室间质量评价活动。 （3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 （4） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型，正确无误时 可进行交叉配血。 （5） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验， 如受血者、 供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。 如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均 应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。 输血科或血库应根据临床治 疗情

14、况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。 （6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。 10. 建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。 11. 建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输 血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等 相关内容。 12. 建立特殊用血管理办法， 包括稀有血型、 疑难配血者的特殊用血的知情同意、 配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。 13. 配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。 14. 大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体 输血和术中血液回

15、收式自体输血技术。医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生规范，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保 障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下： 1. 严格执行医疗机构医务人员手卫生规范 。 2. 对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染 的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。 3. 不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求： （一）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区 域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。 （二）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括母婴同室、妇产科检查室、

16、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室 及各类普通病房和房间等。 （三）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性 病科、传染病科及病房。 4. 医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室、血液透析室、供应室等 重点部门应采用非手触式水龙头开关、流动水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。 5. 进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。 6. 手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接 触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手； 当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速 干手消毒剂。 7. 洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。 8. 每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务 人员手有关时，及时进行监测。医务人员