打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案.docx

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1、打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案按照市XX关于打击欺诈骗取医保基金专项治理工作会议统一部署，根据市XX办公厅印发关于全市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案的通知精神，为切实保障人民群众就医需求，维护医保基金安全，决定在全区开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。一、工作目标以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为主要清查对象，集中资源力量，聚焦重点问题，逐一排查定点医药机构违规行为，实现对定点医药机构监督检查全覆盖，严厉打击欺诈骗取医保基金违法行为。力争医保基金违规使用、不良医疗服务行为等违法违规行为得到明显遏制，医保领域风气、服务质量、服务标准得到明显提升。全面推行智能监控全覆盖，开

2、展医保基金监管诚信体系建设试点，探索医保监管诚信体系建设路径，为全面实施基金长效监管打下坚实基础。二、工作机制为加强对此次专项治理工作的组织领导，建立区专项治理工作联席会议（以下简称区联席会议）制度，其主要职能是在区XX领导下，统筹协调专项治理工作，促进部门协作配合、信息共享；听取各有关部门专项治理工作开展情况,指导、督促、检查有关政策措施的落实；通报欺诈骗取医保基金案件有关情况。区联席会议由区XX分管副区长担任召集人，区医保局牵头，区委宣传部、XX公安分局、XX社保处、区卫健局、区市场监管局、区城管局、各街道办事处为成员单位，各成员单位有关负责人为区联席会议成员。区联席会议下设办公室，在区医

3、保局办公，由该局主要负责人兼任主任，承担联席会议日常工作。XX公安分局：会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，依法侦办医保领域发生的刑事案件；完成区联席会议安排的其他工作。XX社保处：参与专项治理工作，提供专项治理有关信息数据，落实各项检查内容，根据有关规定，做好违规违约的处理；完成区联席会议安排的其他工作。区卫健局：参与专项治理工作，按“一案多查”原则对专项治理发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理；完成区联席会议安排的其他工作。区市场监管局：参与专项治理工作，按“一案多查”原则对专项治理发现的违规药店及相关违规人员依法依规进行处理；完成区联席会议安排的其他工作。区医保

4、局：履行区联席会议办公室职责；具体指导、督促全区各级医保机构开展专项治理各项检查和处理工作；对专项治理中发现的违反医保有关法律法规行为实施行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送有关机关处理。区委宣传部、区城管局、各街道：做好“打击欺诈骗保维护医保基金安全”为主题的宣传工作；完成区联席会议安排的其他工作。三、工作任务（一）检查定点医疗机构对二级（含）以上公立定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂

5、床住院、盗刷社保卡等行为。（二）检查定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。（三）检查医师及参保人员对医师，重点查处开大处方、串换项目、过度检查、过度给药等行为。对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。（四）核查扶贫和社会救助领域重点查处采取隐瞒、虚报等手段骗取医疗救助资金等行为。四、工作步骤（一）筹划准备阶段（4月上旬）。区XX成立工作专班，协调各相关部门健全工作机制，明确责任分工，全面启动专项治理工作。召开XX区打击欺诈骗取医保基金专项治理工作联席会，制定XX区具体专项工作方案。（二）自查和检查阶段（

6、4月中旬一6月下旬）。组织辖区定点医疗机构和药店，针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备、监控设备不到位等问题，围绕医保政策进行对标对表，自查自纠，认真检查支付行为是否标准、支付费用是否合理。5月10日前，各医药机构完成自查自纠，上交自查报告和承诺书，自查报告中须列明自查项目及违规项目、违规金额，按规定时间节点完成整改。专项行动工作组将采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，实现监督检查全覆盖。（三）交叉检查阶段（6月下旬一8月下旬）。组成检查小组，邀请人大代表、政协委员、特约监督员参与，按照市联席会议统一

7、安排，做好交叉检查工作，做好迎接其他区工作组的交叉检查工作。对检查问题较多的，要从严从重处理;并将有关情况上报市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组办公室。（四）专业机构复核阶段（8月下旬一9月下旬）。根据市联席会议的要求，组织辖区定点医药机构迎接由第三方力量组成的复核小组的抽查工作。（五）迎接省级抽查复查阶段（10月）。按照全市统一部署和要求，认真准备，积极配合，迎接省抽查复查工作。五、工作要求（一）推进部门联动。各有关部门要高度重视专项治理工作，明确专人负责，定期召开工作会议，研判医保基金监管现状，落实出台医保基金监管措施，健全联动工作机制，形成工作合力。各有关部门要定时向区联席会议办公室报告专项治理进展情况，由其汇总后报区XX及市联席会议办公室。（二）规范举报处理。全区集中设立投诉举报电话，安排专人值守、登记，对上级交办和接到的举报线索逐一核查处理，建立台账，限时办理，办结销号。（三）严格依法处理。坚持发现一起、查处一起、曝光一起和有案必查、违法必究的原则，对各种欺诈骗取医保基金行为严格依法依规处理，形成高压态势。（四）加强宣传引导。各部门要积极组织开展政策咨询等各种形式的宣传活动，加强舆论引导，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全。