成人肺功能诊断规范中国专家共识.docx

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1、成人肺功能诊断规范中国专家共识【摘要】本共识以既往发表的“关于肺功能诊断的建议”为基础，结合实际临床问题、最新研究成果，针对既往指南存在的未解问题，系统规范肺功能诊断。随着肺功能检查的广泛应用，肺功能诊断标准、分级标准，以及尽可能实现的定位、定性诊断，都需要给出明确的答案或思路，但目前的国内外指南在正常预计值制定、参数评价、诊断标准、分级评价等多方面皆未统一，临床实践也有较多问题，进一步规范、完善肺功能诊断是必然选择。除用标准或简易肺功能仪完成的常规肺功能或通气功能检查外，体容积描记法(体描法)测定气道阻力(airwayresistense,Raw)和胸廓气容积(thoracicgasvo1u

2、me,Vtg)日益增多，动脉血气分析或经皮血氧饱和度检查广泛应用，肺功能诊断标准不仅涉及传统肺功能参数的评价标准，通气功能和换气功能的评价标准，还应有更多、更高的要求11肺功能诊断有较强的会诊性质，本共识作为“成人常规肺功能测定规范中国专家共识”的姐妹篇，以朱蕾教授在中华结核和呼吸杂志发表的“关于肺功能诊断的建议”和生理学分析为基础，针对国内外指南中的未解问题，结合实际临床问题和最新科研成果制定。支气管激发试验、脉冲震荡法肺功能测定和心肺运动试验等也是评价肺功能的检查项目，但涉及的问题较多，需单独给出诊断，不在本共识之列。一、肺功能参数的正常值1肺功能参数正常值的评价标准由于人种等因素影响，世

3、界各地肺功能参数的正常预计值公式不同，3,健康人群高限(upper1imitofnorma1,U1N)和低限(1ower1imitofnorma1,11N)分别是最高和最低临界值，是理论上最科学的评价标准，被美国医学会(AMA)和美国胸科协会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)的肺功能诊断指南采用11但由于与实际情况差别过大，并未获得临床医生和呼吸疾病诊治指南的广泛认可，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常见的气流阻塞性肺疾病，其全球防治倡议(GO1D)完全忽视UIP和1IP,而是采用吸入气道扩张剂后一秒率(FEVJFVC)70%作为定性诊断标准，采用第1秒用力呼气容积(forcedexpirat

4、oryvo1umeinonesecond,FEV1)占正常预计值的百分比作为严重度的分级标准s。我国的肺功能参数评价主要采用实测值占正常预计值的百分比，少部分核心参数长期没有公认标准，而是诊断者根据自己经验综合分析给出诊断，不少单位通气功能的定性诊断用GO1D标准，严重度分级用ATS/ERS标准或采用GO1D标准，导致一系列理论概念和临床实践的混乱。2肺功能参数正常值的问题选择无临床症状、无高危因素的“健康人”是建立正常预计值公式的基本要求，但对肺功能参数有明显欠缺，调查显示该类“健康人群”中有较高比例的气流阻塞者，如此建立的正常预计值公式尽管对均数的影响有限，但标准差加大,U1N升高，11N

5、降低，容易导致诊断错误，如英国学者1995年的一项大样本研究，入选6053位不吸烟、无呼吸系统症状、无哮喘诊断的高加索人，得出FEVi/FVC11N低于70%的年龄为女性61岁、男性48岁，远低于年龄超过70岁才可能低于70%的实际情况G,该研究人群必然包含较大比例的无呼吸系统症状、无高危因素的气流阻塞者，尤其是男性，这可能也是ATS/ERS于2005年才出版指南，时隔14年后才更新指南，但仍有巨大争议的原因之一。故尽管理论上U1N和11N的科学性最高，但实际应用的问题和错误更多。3我国的正常预计值公式我国无统一的汉族人群肺功能参数正常预计值公式，而是分别由东北、西北、华中、华东、东南、西南六

6、大地区于1988年制定各自的标准iJ;其后虽多次进行大规模的流行病学调查，但均未能制定出完整的新预计值公式，国外情况类似，严重滞后于呼吸病学的发展。我国调查失败的原因可能主要有:吸烟量上升和年轻化趋势并未明显改善，大气污染(包括职业污染和生活污染)仍较严重，特别是这些因素早年对呼吸道和肺实质的影响仍可能持续存在或加重，使真正健康人群数量明显减少；二手烟、大气污染又是难以准确评估的重要高危因素，容易导致无临床症状、无明确高危因素的气流阻塞者入选，因此U1N、11N可能较国外更不可靠。朱蕾教授团队的研究结果和临床实践均显示1988年版的肺功能正常预计值公式仍然最合理，绝大部分仍能继续使用一；一氧化

7、碳弥散量(diffusioncapacityofcarbonmonoxideinthe1ung,DCO)和每升肺泡容积的一氧化碳弥散量(diffusioncapacityforcarbonmonoxideper1iterofa1veo1arvo1ume,D,CO/V)正常预计值偏高，推荐改用2011年的修正公式g。需要指出的是CO弥散量正常预计值公式变化的主要原因是屏气时间的计算方法改变所致，与人群选择无明显关系。4肺功能参数的正常值范围不同种类的肺功能参数的选择标准不同。(1)绝对值参数肺总量(tota11ungcapacity,T1C)、功能残气量(functiona1residua1ca

8、pacity,FRC)、残气容积(residua1vo1ume,RV)降低、升高皆为异常，其正常值范围为实测值占正常预计值的20%；其它绝对值参数，包括换气功能参数、大部分肺容积参数和通气功能参数降低为异常，其正常值范围取实测值占正常预计值百分比M80%,气道阻力升高为异常，其正常值范围取实测值占正常预计值百分比W120%(2)相对值参数主要为FEVJFVC、残气容积与肺总量比值(RV/T1C)、功能残气量与肺总量比值(FRC/T1C),不能采用实测值占正常预计值M80%或实测值占正常预计值的20%评价，长期没有公认的标准，其中FEVFVC是评价通气功能状态的必要参数，需结合其它通气功能或肺容

9、积参数、最大呼气流量容积(maxa1expiratoryf1owvo1ume,MEFV)曲线、病史等综合判断,临床应用混乱16-18.FEVi/FVC随年龄增大逐渐下降。小儿肺容积小，呼气时间短，FEVi/FvC常M95%,健康青年人多M85%；进入老年后下降幅度有所减小，朱蕾教授课题组的研究结果显示健康老年人的平均值约为80%,其中M70岁男性为(80.24.5)%,女性为(81.85.6)%,少部分可降至70%HHittGO1D把FEVi/FVC70%作为定性标准，对以中、老年为主的COPD患者有较高的准确度，但仍需注意在低龄人群的高漏诊率和高龄人群的过度诊断。朱蕾教授等统计出国人FEVM

10、FVC的11N,换算为占正常预计值的百分比为92%,即FEV/FVC占正常预计值的百分比(FEV/FVC%pred)M92%为正常，由于排除了年龄影响，更具科学性，已在国内广泛应用口4.RV/T1C.FRC/T1C结果的变异度大，且主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可无严格的评价标准。二、肺功能诊断肺功能诊断具有一定会诊性质，需兼顾诊断的具体标准、原则，以及与病史的结合。肺功能诊断主要有下述基本类型。1肺功能正常指通气功能参数或核心参数，如用力肺活量(forcedexpiratoryvo1ume,FVC)、FEV1、FEV1FVC,弥散功能参数(D1C0、D1CO/Va)的测定值皆在正常范

11、围内1；肺容积参数或核心参数，如肺活量(vita1capacity,VC)、T1C、FRC.RV正常有重要的辅助诊断价值;若部分参数的测定值稍超出正常值范围，称为肺功能基本正常，结合总体肺功能测定结果和病史诊断更合理。2通气功能正常指通气功能参数或核心参数(FVC.FEVi、FEVi/FVC)的测定值皆在正常范围内；肺容积参数或核心参数(VC、T1C.FRC.RV)的测定值正常有重要的辅助诊断价值。若部分参数的测定值稍超出正常值范围，称为通气功能基本正常。3换气功能正常指D1CO和D1CO/Va的测定值皆在正常范围内；通气功能、肺容积参数或核心参数的测定值正常或仅轻度异常有重要的辅助诊断价值。

12、单纯换气功能正常罕见。4肺功能障碍分通气功能障碍和换气功能障碍，前者又分阻塞性、限制性、混合性三种基本类型1w-jo5阻塞性通气功能障碍气流呼出和/或吸入受限引起的病理生理状态。(1)诊断原则以FEVMFVC降低，T1C升高或不降低为原则;结合病史(如长期吸烟，有慢性咳嗽病史，影像学有广泛性支气管壁增厚或肺气肿改变等)有助于诊断1一门。(2)具体标准为便于临床评价,给出具体诊断标准是必要的,但需重视与诊断原则的结合。FEVFVC%pred92%,T1C升高或无降低；RVFRC、RV/T1C升高或无降低具有重要辅助诊断价值。FEViFVC%pred92%是阻塞性通气功能障碍的基本诊断标准，见于大

13、部分患者。若受检者为高龄，无任何不适或高危因素接触史,FEVFVC%Pred仅稍低于92%,诊断阻塞通气功能障碍需慎重。FEVFVC%pred明显降低，但M92%；VC.FVC正常,FEVi占正常预计值百分比(FEV%pred)用力呼出50湖市活量呼气流量(forcedexpiratoryf1owat50%ofFVCex-ha1ed,FEF50)、用力呼出75%肺活量呼气流量(forcedexpiratoryf1owat75%ofFVCexha1ed,FEFQ明显下降。RV、FRC.T1C、RV/T1C无降低具有重要辅助诊断价值。主要见于基础肺功能非常好的轻度阻塞患者。该类情况与小气道功能障碍

14、相似，诊断需慎重，应结合病史，如患者为青年，有反复发作的哮喘史，FVC%pred超过100虬可给出诊断：结合病史，轻度阻塞性通气功能障碍;若无吸烟史，也无任何不适，且为老年人，可给出诊断：通气功能基本正常或小气道功能障碍。FEVJFVC正常，VC、FVC.FEV下降，T1C正常。MEFV曲线终末部分有明显的凹形改变和低容积流量明显下降。该种情况少见，且与常规肺功能概念有明显不同，其基本特点是单纯通气功能检查符合限制性通气障碍的标准;重复呼吸法或体容积描记法(体描法)测定T1C正常，也无限制性通气障碍的影像学表现，称为非特异性通气功能障碍，是一种特殊类型的阻塞性通气功能障碍，可能与用力呼气导致部

15、分小气道陷闭有关，常见于支气管哮喘患者。诊断需慎重，需特别注意T1C测定错误。在轻、中度阻塞性肺疾病，患者能充分慢呼气，VC正常；在中、重度阻塞肺疾病，患者不能充分呼气VC下降，且常伴D1C0、D1Co/Va下降。(3)简化标准上述前三种情况的核心是FE5/FVC下降(提示有阻塞)，T1C无降低(提示无限制)。若仅测定VC和通气功能，且VC(FVC)正常(无限制)，就可诊断阻塞性通气功能障碍，不一定测定T1C或FRCe3；反之必须有肺容积测定；上述第四种情况也必须有肺容积测定。(4)注意事项一秒率分母的选择在阻塞性通气功能障碍或以阻塞为主的混合性通气功能障碍患者，推荐第1秒用力呼气容积与7秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvo1umeinsevenseconds,FEV7)的比值(FEvMFEV7)取代FEVi/FVC作为诊断参数，其他情况直接用FEVi/FVC；任何情况下皆不推荐采用第1秒用力呼气容积与6秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvo1umeinsixseconds,FEV6)的比值(FEVIFEVe)或第1秒用力呼气容积与肺活量的比值(FEZ/VC)取代FEV/FVC回一。结果正常或异常