慢性淋巴细胞白血病_小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南2023年版.docx

《慢性淋巴细胞白血病_小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南2023年版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性淋巴细胞白血病_小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南2023年版.docx（15页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南（2023年版）一、概述慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，临床表现外周血淋巴细胞增多、肝脾及淋巴结肿大，并累及淋巴系统以外其他器官，晚期可表现为骨髓衰竭。慢性淋巴细胞白血病（chronic1ymphocytic1eukemia,C11）与小淋巴细胞淋巴瘤（sma111ymphocytic1ymphoma,S1D具有同样的病理和免疫表型特点。不同的是，C11疾病主要集中在外周血中，而S11疾病主要集中在淋巴结。C11/S11是西方最多见的白血病类型，占到全部白血病的25%35%,欧美人群中年发病率达到（45）/10

2、万。男性多见，男女比例1.2：1-1.7:I0而亚洲人群C11/S11的发病率明显低于欧美。日本、韩国、中国台湾地区的人口登记资料显示的发病率大约是欧美的1/10。C11/S11多为老年发病，欧美报告的中位发病年龄在7075岁，而中国的中位发病年龄为65岁。二、诊断及鉴别诊断（一）临床表现。1 .症状。早期可无症状，患者常因体检偶然发现血常规异常而被确诊。部分患者可以因为偶然发现淋巴结无痛性肿大就诊，颈部多见，有时候可以自行回退缩小，但很少完全消失。晚期可出现疲乏、盗汗、食欲减退、低热、体重减轻等症状。可能出现获得性免疫缺陷，患者可以反复感染；或发生免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血

3、小板减少、纯红细胞再生障碍性贫血等。虫咬性皮炎多见。2 .体征。（1）淋巴结肿大：可以有浅表淋巴结肿大，颈部、腋下多见、腹腔淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大。可以发生融合，成为大包块。(2)脾大：常与淋巴结肿大同时存在。少数巨脾患者可以有因脾脏梗死造成的左上腹痛。(3)肝大：可以存在。(4)韦氏环肿胀：可以见到口咽环缩窄，可以因扁桃体肿大或者淋巴细胞浸润在黏膜下造成增厚所致，可以引发睡眠呼吸暂停、吞咽困难等。(5)皮肤损害：可以有白血病皮肤浸润，需要病理诊断。可以有天疱疮及血管性水肿等副肿瘤综合征表现。(6)其他器官累及：小部分患者有肾病综合征。可发生Richter转化，即转化成大细胞淋巴瘤。可以发

4、生急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、皮肤癌、肺癌、胃肠道肿瘤及黑色素瘤等第二肿瘤。3 .实验室检查。(1)血细胞计数：外周血单克隆性B淋巴细胞5X1091o白血病细胞形态类似成熟的小淋巴细胞。偶见原始淋巴细胞少量幼稚或不典型淋巴细胞。中性粒细胞比值降低，随病情进展可出现血小板减少和/或贫血。外周血涂片易见涂抹细胞。S11时外周血淋巴细胞计数正常，或者轻度升高，外周血单克隆性B细胞不超过5X1O71.血细胞减少时需要进行免疫性血细胞减少及C11进展相关骨髓衰竭鉴别。可见抗人球蛋白试验阳性。生化和尿液检查有溶血表现。(2)骨髓和淋巴结检查：骨髓细胞学检查有核细胞增生明显或极度活跃，淋巴细胞40%

5、,以成熟淋巴细胞为主；红系、粒系及巨核系细胞减少；溶血时幼红细胞可代偿性增生。骨髓活检，C11细胞浸润呈间质型、结节型、混合型和弥漫型，其中混合型最常见、结节型少见，而弥漫型预后最差。C11细胞对淋巴结的浸润多呈弥漫性。(3)免疫表型：C11的典型免疫表型为kappa(K)或1ambda(入)限制性、CD5+、CD23+、CD19+、CD20+;部分患者免疫表型不典型，尤其套细胞淋巴瘤(mant1ece111ymphoma,MC1)可以CD5+,为更好地鉴别，可以增加CD43、CD79b、CD22、SIgM、CD81、CD200、CD1O或ROR1协助诊断。经典C11表型是CD43+CD79b

6、弱+、CD81-CD200+CD1O-而RO是+。需进行CyC1inDKSOX1K1EF-I的免疫组化染色和/或利用荧光原位杂交(f1uorescenceinsituhybridization,FISH)检测t(11：14)与MC1相鉴别。(4)细胞遗传学：应用白介素(inter1eukin,I1)2/CpG共孵育的G显带核型分析仅40%50%的C11患者伴染色体异常。可以检出复杂核型异常。采用FISH技术，可将检出率提高至80%o初诊患者需检测t(11；14)、t(11q；v)、+12、11q-.13q-s17p-等染色体异常。染色体异常对于C11的诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择和预后具有重

7、要意义。单纯13q-的C11患者最常见，且预后较好。染色体正常和+12预后中等，而伴11q-或17p-的患者预后差，特别是17p-患者预后最差。C11疾病发展过程中可能出现新的遗传学异常，对疾病进展、复发、耐药的患者需再次进行细胞遗传学评估。(5)分子生物学：50%60%患者存在免疫球蛋白重链可变区(immunog1obu1inheavychainvariab1eregion,IgHV)基因体细胞突变。伴有IgHV基因突变的C11细胞起源于后生发中心的记忆B细胞，此类患者进展较慢;不伴TgHV基因突变的C11细胞起源于前生发中心的原始B细胞，患者进展快、更容易对免疫化疗反应不佳，预后差。IgH

8、v片段使用也具有预后意义IgHV3-21应用的患者不论TgHV基因突变状态如何均提示高危。TP53突变与17p-常伴随发生，但是也有二者单独存在的情况。由于预后同样不良，容易对治疗耐药，因此在新一线治疗开始前需要同时进行F1SH以及基因学检查。另外，ATMNOTCH1BIRC3SF3B1等基因突变在免疫化疗治疗下也提示预后不良。4 .影像学检查。C11的临床分期依赖淋巴结肝脾的触诊。可以通过B超、CT等进行淋巴结和肝脾的精确测量，在疗效评估中需要CT为基础的靶病灶的精确测量。正电子发射断层成像-计算机断层扫描(positronemissiontomography-computedtomogra

9、phy,PET-CT)在可疑RiChter转化的患者进行，可以为活检病理诊断提供帮助。(二)诊断标准。1 .血常规：外周血单克隆B淋巴细胞绝对值5X109/1。单克隆B淋巴细胞绝对值V5X1(1,存在淋巴细胞浸润骨髓所致的血细胞减少，也可诊断。2 .细胞形态：外周血白血病细胞形态呈正常成熟小淋巴细胞，幼稚淋巴细胞V55%。3 .典型的免疫表型：淋巴细胞源于B系,CD20+、CD5+、CD19+CD23+0表面免疫球蛋白(surfaceimmunog1obu1in,sig)、CD20CD22、CD79b弱表达。白血病细胞限制性表达K或入轻链(K:入3:1或V0.3：1),或25%的B细胞sig不

10、表达。(三)鉴别诊断。1病毒或细菌感染引起的反应性淋巴细胞增多：淋巴细胞多克隆性增殖。可有异型淋巴细胞。2单克隆B细胞增多症：无症状、体征的健康人外周血B淋巴细胞增多，但是计数V5X1071,无肝脾、淋巴结肿大。3 .幼淋细胞白血病：幼淋细胞增多，中至大淋巴细胞，胞浆量中等，可见核仁，计数55%。SIgM弱表达，CD5通常阴性。4 .MC1：CD5、CD20阳性,CD20及Sig强表达，CD23阴性，CD200阴性、FMC7阳性,CD81阳性。Cyc1inD1或SOX11有助于鉴别。F1SH检测t(11;14)阳性。5 .其他B淋巴细胞增殖性疾病(B1ymphocytepro1iferativ

11、edisease,B-1PD)鉴别：见表Io表1C11与其他B-1PD的鉴别诊断特征C11B-P11HC1MC1SMZ1F1形态学细胞大小小中中/大中小很小染色质成块致密疏松/棉絮状斑点状致密致密核仁无/小显著无无/小无无核形规则规则肾形切迹规则核裂细胞质甚少中丰富/绒毛中少甚少免疫表型积分4-5OS2012OS2OSICD5+-/+阴性+-CD23+-/+阴性-/+-/+-/+sig弱表达强表达强表达强表达强表达强表达FMC7-/+CD79b弱表达强表达中等表达强表达强表达强表达免疫组化CCND1阴性阴性弱表达阳性阴性阴性1EF-I阳性阴性阴性阴性阴性阴性FiSH13q-40%50%存在无存

12、在存在无Hq-20%存在无存在存在无+1215%罕见罕见/无罕见无罕见17p-10%50%无存在罕见无/罕见t（11；14）无无无存在无无t（14；18）无无无无无存在7q-+3无无无无存在无注：-：阴性或75$的患者阳性；B-P11：B幼淋白血；HC1：毛细胞白血病；MC1:套细胞淋巴瘤；SMZ1：脾边缘区淋巴瘤；F1：滤泡淋巴瘤。上述免疫表型均指流式细胞检测结果。二、临床评估（一）临床分期1. C11：Binet分期和Rai分期见表2。表2C11的Binet分期和Rai分期标准Binet分期Rai分期分期标准分期标准A淋巴细胞增多*以及V3个区域淋巴结组织肿大t0仅有淋巴细胞增多B淋巴细胞

13、增多*以及3个区域淋巴结组织肿大*III淋巴结肿大肝大或脾大淋巴结肿大C血红蛋白VIOog/1和/或血小板100X1071I1IIV血红蛋白110g1：血小板3.5mg12临床分期RaiISv或BinetB-C1年龄65岁1C11-IPI积分危险度分层5年生存率()(H低危93.223中危79.446高危63.6710极高危23.3四、治疗(一)治疗指征。1 .进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和/或血小板进行性减少，并且血红蛋白低于IOOg/1,血小板低于100XIOV1o2 .巨脾(如左肋缘下6cm)或进行性或有症状的脾大。3 .巨块型淋巴结肿大(如最长直径10Cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。4 .初始淋巴