患儿信息登记表.docx

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文档编号：286296

上传时间：2023-07-21

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患儿信息登记表患儿姓名性别出生日期年月日户口所在地省（市）民族病情诊断（类型）医疗费用预算家庭自费预算目前就诊医院主治医师初期住院时间年月日至年月日当地报销比例（%）医保、新农合、其他.家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入所在地区居委会或村、镇、县三级政府对患儿家庭贫困情况的确认属实（可另外开具贫困证明）申请资料中如出现虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予资助:如已获资助,将依法追索其所获得的全部资助款（盖章）年月日所在地区居委会或乡（镇）政府工作人员姓名及电话

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