庆城县十四五医疗保障事业发展规划.docx

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1、庆政办发(2023)21号庆城县人民政府办公室关于印发庆城县“十四五”医疗保障事业发展规划的通知各乡、镇人民政府，县直相关部门，省、市驻庆有关单位，各定点医药机构：庆城县“十四五”医疗保障事业发展规划已经县十九届政府第8次常务会议审议通过，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。庆城县人民政府办公室2023年5月6日庆城县十四五”医疗保障事业发展规划为深入贯彻落实中央、省市关于深化医疗保障改革的决策部署，进一步推动全县医疗保障事业高质量发展，根据庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市“十四五”医疗保障事业发展规划的通知（庆政办发（2023）31号）和中共庆城县委庆城县人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施

2、方案（县委发（2023）23号）精神，结合实际，制定本规划。一、发展基础和面临形势（一）发展基础“十三五”期间，县委、县政府认真贯彻落实国家、省市关于医疗保障工作的决策部署，组建县医保局，持续深化医疗保障制度改革，全县医疗保障改革发展取得积极进展，多层次医疗保障制度体系框架基本形成，医保基金安全可持续，全民医保目标基本实现，医药服务改革取得成效，医保治理和服务能力明显提高，为缓解群众看病难、看病贵发挥了重要的兜底保障作用。制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，城乡居民大病保险、职工补充医疗保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系基本形成。城乡居民基本医疗保险实现市级统筹，职工基本医

3、疗保险和生育保险合并实施，职工基本医疗保险市级统筹启动实施，初步建立了适应我县经济发展水平的基本医保制度体系。体制机制日益健全。初步建立起集中统一的医疗保障管理体制，医保基金战略性购买作用初步显现，医保支付方式改革持续深化，形成以总额控制付费为主，日间手术、单病种结算、按人头付费等多种方式相结合的复合支付制度，按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度试点有序推进。医保药品目录动态调整机制基本建立，医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下统称医保定点医药机构）协议管理更加规范，对医药体系良性发展的引导和调控作用明显增强，城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制普遍建立。医保扶贫成效

4、明显。聚焦“基本医疗有保障”目标要求，将农村低收入人口全部纳入医疗保障范围，实施分类参保资助，应保尽保。不断完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策，农村低收入人口住院医疗政策范围内费用实际补偿率达到85%以上。严格落实“先看病后付费”和“一站式”结报工作。重点改革成效显著。医保目录进一步健全规范，药品目录动态调整机制不断完善，药品耗材集中带量采购制度化、常态化机制初步建立，谈判药品全部纳入医保目录，符合规定的中药饮片、颗粒剂中成药等纳入医保支付范围。医疗服务价格调整机制趋于常态，对部分收费项目多次进行调整、规范和增补。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革初见成效，开展

5、了按单病种限额付费、日间手术限额付费、门诊慢特病按人头限额付费，按DRG付费国家试点进入实际付费阶段。监管水平稳步提高。基金监管体系初步建立，联席会议、举报奖励等制度不断健全完善，日常检查、飞行检查、专项检查、联合检查等综合监管格局基本形成，协议管理和监管长效机制建立，打击欺诈骗保行为成效明显，医保基金使用不断规范。疫情应对积极有效。新冠肺炎疫情发生后，及时预付专项医保基金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。创新医疗费用结算管理，对疑似或确诊病例实行“即参即享”政策。推行异地就医网上、掌上、电话等多渠道备案，优化门诊慢特病办理模式，探索互联网医保定点医院试点。实施

6、参保费用减征缓缴政策，为企业减征医疗保险费125.33万元。新冠病毒疫苗接种实行全民免费。经办服务不断优化。医保经办服务体系不断完善，定点医药机构协议管理更加规范，经办服务能力进一步提高。异地就医结算工作稳步推进，实现了住院费用异地就医直接结算。梳理医保政务服务事项，建立服务事项清单，优化经办服务流程,压缩办理时限，推行医保公共服务事项“一窗办”成效明显。群众获得感持续增强。基本医疗保险制度实现全覆盖，基金规模逐年扩大、抗风险能力不断增强、待遇保障水平稳步提升。2019年至2023年，基本医疗保险覆盖75.46万人，覆盖率稳定在99%以上；职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比

7、例分别稳定在63%左右和82%左右。城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金收入分别达到1.99亿元和5.78亿元，医保基金累计支付6.0亿元。城乡居民、城镇职工门诊慢特病分别扩展到52种和35种。城镇职工长期门诊治疗的肿瘤放化疗等4种费用按住院政策予以报销，城乡居民“两病”患者门诊药品费用纳入统筹基金支付。（二）面临形势“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起步期，也是推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记对医保工作作出一系列重要指示批示，为新时期医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。省委、省政府印发了关于深化医疗保障制度改革

8、的实施意见，市委、市政府，县委、县政府先后出台了关于深化医疗保障制度改革的实施方案，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的目标任务和路径举措，规划了蓝图。我县医疗保障事业经过发展，全民医保制度体系已经基本建成，医疗保障领域改革稳步推进，为医疗保障事业高质量发展创造了有利条件。但应清醒认识到，我县医疗保障事业发展不平衡、不充分的问题还比较突出，深化医保改革尚处于初期阶段，医保与医疗、医药等相关领域改革协同性有待加强，保障不足的问题仍然存在，重大疾病保障还有短板，医保经办服务力量不足，专业人员匮乏的问题比较突出。以上问题需在“十四五”期间精心谋划，统筹解决，为有效保障人民群众生命安全，建设健康庆城

9、发挥更好的兜底保障作用。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，按照省、市、县关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心，以深化医保制度改革为主线，以体制机制创新为动力，深入推进健康庆城建设，加快建设覆盖全民、城乡统筹、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则1 .坚持党的领导，精准保障。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善符合县情的医疗保障制度。坚持统一性,增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟、定型提供

10、根本保证。2 .坚持公平实施，高效为民。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加公平、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。3 .坚持保障基本，更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保障基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。4 .坚持系统集成，协同高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进。5 .坚持精细管理，优质服务。深入推进医保领域“放管服

11、”改革，加强能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并举，为群众提供更高效、更便捷的服务。6 .坚持共享共治，多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标到2025年，全县医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。1 .建设公平医保。城乡居民医疗保险市级统筹完善巩

12、固，职工医疗保险市级统筹稳步推进。严格落实待遇清单制度，实现待遇政策公平统一，制度间、群体间、区域间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升。2 .建设法治医保。医疗保障法治化程度明显提升，医疗保险依法治理和监管能力明显提高，全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理和基金监管更加规范、高效。3 .建设安全医保。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立,医保信息系统运维安全平稳，数据安全得到保障，医保基金监管制度体系健全完备，基金安全和医保可持续发展得到有力保障。4 .建设智慧医保。依托全省统一的医疗保障信息平台，不断补充完善管理服务功能，医保标准化、智能化广泛运用，全渠道、全业务、全

13、流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷,医保服务更加优质。5 .建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，各类保障有机衔接。“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。专栏1庆城县医疗保障“十四五”时期发展主要指标类别主要指标2023年2025年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率（）9895约束性基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）2.15收入规模与经济社会发展水平更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）2.07支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性保隙程度职工基本医疗保险

14、政策范围内住院费用基金支付比例（）80保持稳定预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（）62保持稳定预期性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例（）7070预期性个人卫生支出占卫生总费用的比例（）28.7427约束性精细管理实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）70预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（）95.8195预期性精细管理公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（）80预期性药品集中带量采购品种（个）57500预期性高值医用耗材集

15、中带量采购品种（类）05预期性优质服务住院费用跨省直接结算率（）51.770预期性住院费用省内异地直接结算率（）7090预期性医疗保障政务服务事项线上可办率（）3980预期性医疗保障政务服务事项窗口可办率（）100100约束性注：指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。指到2025年药品集中带量采购品种达500个以上。指到2025年高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。三、重点任务（一）巩固提高医疗保障统筹层次1 .依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。2 .优化参保缴费服务。加强医保、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，拓展医疗保险缴费渠道，优化城乡居民参保缴费服务，提高征缴效率。持续加强参保政策宣传，加强考核，进一步增强乡镇、村组在参保征缴中的主体作用。做好跨统筹区参保人员基