广东省定点零售药店申请表.docx

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广东省定点零售药店申请表机构名称所在区注册地址仓库地址经营许可证号码统一社会信用代码或营业执照注册号发证日期许可证有效期限经营方式经营范围法定代表人（身份证号）联系电话主要负责人（身份证号）联系电话实际控制人（身份证号）联系电话机构开户银行机构开户名称机构开户账号法定代表人（企业负责人）联系电话身份证号申请业务类型口刷社会保障卡或医保凭证其他是否配有专（兼）职医保管理人员是否具备与医保政策对应的内部管理制度和财务制度是否建立药品进销存信息系统是否设立医保/非医保专区，并有明确标识是否具有符合医保协议管理要求的信息系统是否经营中药饮片执业药师人执业中药师人其他药学技术人员人药师总人数人业务联系人联系电话本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺不存在零售药店医疗保障定点管理暂行办法广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法等文件有关规定的不予受理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任；如因本机构原因，零售药店地址等重要信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。申请理由法定代表人签名：主要负责人签名：实际控制人签名：（单位盖章）申请日期：年月日