市医疗保障事业发展十四五规划.docx

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1、市医疗保障事业发展“十四五”规划一、规划背景1（一）现实基础1（二）存在问题4（三）面临的机遇与挑战6二、总体要求7（一）指导思想7（二）基本原则8（三）总体目标9三、主要任务11（一）健全多层次医疗保障制度体系11（二）优化医疗保障运行机制15（三）协同推进医药服务供给侧改革17（四）优化医疗保障基金综合监管19（五）深化医疗保障领域数字化改革23（六）提高医疗保障依法治理水平27四、保障措施28（一）坚持党的组织领导，合理规划布局28（二）完善资源投入保障，确保工作落实29（三）推动部门协同联动，加强协作治理29（四）加强宣传引导工作，营造良好氛围30（五）防范制度运行风险，强化监测评估3

2、0市医疗保障事业发展“十四五”规划为深入贯彻十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，落实党中央、国务院关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的决策部署，全面落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我市医疗保障事业高质量发展，打造市域一体化丽水样板，助力“健康丽水”建设，依据浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划、丽水市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景目标纲要和丽水加快跨越式高质量发展建设共同富裕示范区行动方案(20232025年)，制定本规划。一、规划背景(-)现实基础“十三五”以来，丽水市委市政府高度重视医疗保障工作，尤其是丽水市医保局

3、组建以来，通过完善医保管理体制，健全制度体系，稳步提升待遇水平，提高经办服务能力，持续推动三医联动改革等举措，推动医疗保障改革全面走向深化，促进了医保管理服务水平的提升和医保治理的现代化。制度体系更趋健全。统一全市职工医保和居民医保基本政策,初步建立“政策统一、待遇统一、经办统一、信息统一、征缴统一”市级统筹管理模式，基本医保户籍参保率超过99%,实现基本医保从“人人享有”迈向“人人公平享有”，积极谋划全面做实基本医保市级统筹。建立覆盖全民、全市统一的大病保险制度，待遇水平逐年提升，保障范围逐步扩大，提升大病保险对高额费用的保障水平。认真落实“两不愁三保障”的有关要求，出台大病保险向困难人员倾

4、斜政策。制定丽水市医疗救助管理办法，实现符合条件的困难群众资助参保率和救助政策落实率“两个百分百”，提高救助待遇水平，实现范围对象、待遇标准、基金管理、经办服务、信息系统“五个统一”，实行医疗救助“一站式”结算，切实减轻困难群众看病就医垫资负担。充分发挥政府和市场互补作用，在全国首创全民健康补充医疗保险制度（“浙丽保”），有效解决因病致贫、因病返贫难题，为完善多层次医疗保障体系提供了丽水经验。保障水平稳步提升。完善医疗保障政策体系，持续扩大医保目录覆盖面，稳妥推进国家医保局的新版药品目录及谈判药品的落地实施。提高保障待遇、提升服务水平、加大技术支撑，全力抓好慢性病医疗保障省政府民生实事工作，提

5、高慢性病人在基层医疗机构就医报销比率，扩大慢性病的保障范围，出台慢性病长处方和外配处方管理制度，推进慢性病服务向定点药店拓展。“十三五”末，丽水市基本医疗保险政策范围内报销比率，职工医保达到87.68%,居民医保为75.57%；门诊慢特病报销比率，职工医保为86.55%,居民医保是73.83%o三医改革持续深化。稳步推进医保支付方式改革、医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革。推进总额预算下的复合型支付方式改革，完善城乡居民在不同等级医疗机构的差异化医保待遇。制定DRGs点数法付费结算细则，对住院医疗费用和住院医疗机构实行两个“全覆盖”，开展DRG改革综合评价工作；开展门诊医疗费用按人头付费改

6、革，结合家庭医师签约制度，及时出台门诊按人头付费细则，在全市统一开展总额预算下的门诊按人头付费管理。通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格、取消医用耗材加成、压缩不必要药品和医用耗材使用量、控制不必要检查检验腾出空间，上调技术劳务型医疗服务项目价格。所有公立医疗机构医用耗材实行“零差率”销售；积极做好国家组织三批集中带量采购的落地工作，带量采购已为我市减少药品费用近1.8亿元。经办服务提质增效。创建丽水“雷锋式”医保服务品牌，以“雷锋式”医保服务理念引领，奋力打造“最便捷的医保经办城市”，推进服务标准化建设。在全市同步开展以“市-县-乡-村”服务网络为依托的“四位一体”经办体系建设，推进经办服

7、务下沉，提升医保公共服务均等化和便捷度。全面改造和提升信息系统，积极探索诚信办理模式和容缺受理机制，大力推进医疗保障经办服务实现“网上办”、“掌上办”、“即时办”，创新服务方式，推动经办服务信息化、便民化。丽水“雷锋式”医保服务以地级市第一名的得分被评为全国医疗保障行风建设10大典型案例，入选国家局医疗保障系统行风建设资料汇编。基金监管强化创新。全面推动建设具有丽水特色的“机构监管、制度监管、智能监管、借力监管、信用监管、全民监管、震慑监管”七个监管体系的基金综合监管新模式，全面落实医保基金综合监管省级试点工作。全市所有县（市、区）全部增设医保监管机构。成立案件审核委员会，建立健全重大案件处理

8、集体讨论决策的工作机制和经办机构内控管理制度，厘清医保行政监管和协议管理的关系。全面加强制度建设，出台丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法等11个规范定点单位准入、定点单位管理、加强基金监管、涉嫌犯罪移送等相关制度文件。全面实现中小定点医药机构视频监控审核，开发完成丽水市医保基金运行管理系统（一期），医保管理大数据分析平台基本建立。开展第三方经办服务机构自查自纠和考核评价工作，促进第三方机构规范服务。疫情防控有力应对。在疫情防控工作启动后，第一时间印发政策文件，明确对因疫情接受治疗的参保人员实行综合保障，明确对中医治疗的政策支持。疫情期间全市医保系统共向定点医疗机构拨付疫情治疗预付资金合

9、计5800万元，专项用于定点医疗机构抗疫支出；向定点医疗机构拨付医保周转金合计13948万元；对全市企业执行阶段性单位缴费减半征收政策。疫情期间开发线上医保结算功能，搭建“互联网医院+医保”服务平台，实现群众慢病就医购药全过程“不见面、不跑腿、不接触”；联系保险公司为全市在一线从事疫情防控工作的近15万名医务工作者、公安干警、社区工作者等“最美逆行者”提供免费人身保险；在复工复产阶段，为医保局联系企业、定点医药机构工作人员近5000人次提供复工人身保险。（二）存在问题“十三五”时期我市医疗保障事业发展取得的重要成就成为“十四五”时期推动医疗保障事业高质量发展的基础条件，但与此同时,医保领域人民

10、日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾依然突出，我市医疗保障事业发展还存在一些问题与不足。具体体现为：一是市域范围内医疗保障发展不均衡。由于基本医保基金统筹层次低以及各地发展过程中形成的基础差异，存在城乡之间医疗保障待遇不均衡，区域医保基金支付能力不均等的问题。全面做实市级统筹还需要进一步创造条件，全市医疗保障制度的公平性和持续性有待进一步提高，发展不平衡依然是我市医疗保障事业高质量发展的制约因素。二是医保基金综合监管能力有待提高。丽水是医保基金综合监管省级试点单位，但是由于医保部门缺乏专门的执法队伍，与司法部门案件移送、案情交流等工作机制尚未健全，经办机构内控管理制度尚未健全，

11、医保行政监管和协议监管的关系尚未厘清，尤其是中小定点医药机构的监管缺乏有效手段。“十四五”期间，面对医保基金监管中存在的问题，需要进一步健全监管制度、完善激励约束机制、提高参保人员的法律意识，提高医保基金综合监管能力。三是医保发挥优质医疗服务资源配置的调动作用亟待加强。“十三五”时期，虽然我市医保在推动支付方式改革、医疗服务价格改革和推动药品耗材集中采购取得了一定成就，但是“三医联动”的协同发力还需要加强，医保支付手段需要进一步激发医疗机构和医疗服务提供者合理控费的内在动力，医保在调动优质医疗服务资源配置中的作用有待加强。（三）面临的机遇与挑战“十四五”期间是丽水市全力推动山区跨越式高质量发展

12、和革命老区振兴的新机遇期，是把共同富裕融入医疗保障各项政策制度的战略时期，也是全面推动符合丽水特色医疗保障事业高质量发展的关键时期。中共中央、国务院发布的关于深化医疗保障制度改革的意见作为全面深化医疗保障制度改革的纲领性文件，为我市医疗保障的深化改革指明了方向、提供了基本依据。在社会和政府数字化转型的背景下，丽水医保全面推进公共医保服务数字化改革，创新了医保的管理方式、服务方式和行为方式，提高了医保的服务效率，也为我市医保经办能力的提高奠定了基础。随着丽水市医保改革的深入推进，将建立市级统筹管理模式，全面做实基本医保市级统筹，实现基本医保基金市级统收统支。同时，随着我市人民的健康意识持续增强，

13、群众的风险与保险意识增强，“浙丽保”顺利开展，市场与社会力量日趋成熟，为商业健康保险产品的供给和发展提供了良好的社会环境。人民群众对高质量的医疗保障服务有更高的期待，医疗服务和公共卫生服务需求加快升级，对做好医疗保障工作提出新要求，对医保事业发展提出新挑战。优生优育的新人口政策和人口老龄化趋势对我市医疗保障事业提出新任务。以“一老一小”为重点，建立健全覆盖全生命周期的医保服务体系。一是建立促进优生优育的医保政策，保障孕产妇和儿童健康、综合防治出生缺陷、人类辅助生殖技术、生殖健康的医疗服务需求，以满足更多家庭的生育意愿，提振生育水平。二是我市人口结构变化加速转型，老龄化、高龄化将对医疗保障事业提

14、出新任务。据第七次人口普查数据显示，我市60周岁及以上常住人口53.25万人，占人口总数的21.24%,65周岁及以上人口38.53万人，占比15.37%,老年人口规模大、占比高，标志着我市已进入中度老龄化社会。如何满足老年人对慢性病、长期照护、康复护理日益增多的需求，如何应对不断提高的全社会的医疗保障和照护成本，如何设计和建立长期护理保险制度，将是丽水市“十四五”期间医疗保障制度建设需要解决的重大问题。数字化改革对医保领域高质量发展提出新要求。面对医保经办提效和医保监管能力不足的严峻形势，以及进一步加强医保监管的有效性，都离不开大数据推动和数字化转型的加快推进。“十四五”期间，是否能构建数字

15、化转型的整体智治医保体系，决定了公共医保服务的创新能力和“三医联动”的协同推进能力，也决定着我市医保制度可持续性和医保治理现代化的实现程度。人民日益增长的保障需求对医疗保障事业提出新要求。我国已进入高质量发展阶段，我市的医疗保障事业作为民生工程，必须立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，以推动高质量发展为主题，以改革创新为根本动力，以深化供给侧改革为主线，为增强人民群众获得感、幸福感、安全感贡献医保力量。二、总体要求(-)指导思想高举中国特色社会主义伟大旗帜，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持党的领导，坚持以人

16、民健康为中心的发展思想，坚持立足新发展阶段，贯彻新发展理念，融入新发展格局，加快跨越式发展。以数字化改革为牵引，把共同富裕融入医疗保障各项制度政策，着力推进全覆盖可持续多层次医疗保障体系建设、强化医保基金监管、优化医保经办等工作，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。坚决扛起忠实践行“八八战略”，以浙西南革命精神注魂赋能立根，全面厉行“丽水之干”不动摇，为奋力打造“高水平建设和高质量发展重要窗口”和构建“一带三区”区域格局贡献医保力量，促进丽水市医保治理现代化和可持续发展。（二）基本原则一一坚持公平普惠，保障基本。坚持推动基本医疗保险应保尽保，覆盖全民，保障基本。坚持促进机会公平、强化制度公平，逐步缩小城乡医疗保障服务和待遇