市中医医院万元以上设备采购申请表.docx

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附件3市中医医院万元以上设备采购申请表NO：一号申请科室填表人设备名称使用部门数量预算单价预算总价病人数收费预测人次/日标准元/人次经济收回收入元/年成本年推荐品牌型号及技术参数申请理由申请人：年月日科室意见签名：年月日医务科意见签名：年月日设备科意见签名：年月日审计科意见签名：年月日主管副院长意见签名：年月日院长意见签名：年月日注：设备单价25万元请填写病人数预测、收费标准、经济收入、收回成本一栏。

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