安全生产许可证直接延期申请书.docx

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申请编号:申请时间:受理编号:受理时间:煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书企业名称煤矿名称经办人移动电话固定电话填写日期企业情况名称主要负责人姓名注册地址邮政编码原安全生产许可证编号煤矿情况名称主要负责人姓名注册地址邮政编码原安全生产许可证编号企业或原矿申请延期自我评估意见项目内容结论严格遵守有关安全生产的法律法规和本实施办法接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录“黑名单”管理未发生生产安全死亡事故煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上煤矿意见主要负责人（签字）单位盖章年月日企业意见主要负责人（签字）单位盖章年月日

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