孔源性视网膜脱离临床路径及表单.docx

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1、孔源性视网膜脱离临床路径一、孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孔源性视网膜脱离（ICD-IO:H33.001）;行玻璃体切除后入路玻璃体切害KICD-9-CM-314.74月关合视网膜复位术14.59眼内光凝（12.89空气填充（12.92）或硅油填充术（14.59）,联合或不联合PEA+IO1植入术（13.721（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社,2007年）,临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社,2007年），眼科临床指南（美国眼科学会编,中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社，2013年）1症

2、状：视力突然下降伴视物遛当。2.体征：眼底检查可见脱离的视网膜及视网膜裂孔。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社,2007年）,临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）视网膜脱离复位玻璃体切除指征：1视网膜脱离合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；2视网膜脱离伴有玻璃体视网膜牵引；3视网膜脱离合并后极部视网膜裂孔；4.视网膜脱离合并边缘翻卷的视网膜裂孔;5.视网膜脱离合并脉络膜脱离；6视网膜脱离合并IO1眼；7.视网膜脱离合并玻璃体积血；8视网膜脱离呈气球样隆起；患有白内障影响术后视力的患者可术中联合PEAI01植入术

3、。（四）标准住院日为514天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合孔源性视网膜脱离疾病编码（ICD-IO:H33.0012 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .存在控制稳定的全身系统性疾病:如高血压、糖尿病、心脑血管疾病。4、合并白内障影响视力、术中联合PEA+IO1植入时可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，胸部X线片；（4）眼部B超、UBMo2 .根据患者

4、病情需要可选择行眼底照相、光学相干断层扫描技术（OCT）及荧光素眼底血管造影术（FFAVEPsERG等检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2 .选用抗菌药物滴眼液，局部预防性用药时间可1-3天。(八)手术日为入院第25天。1 .聚维酮碘消毒。2 .麻醉方式:局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。3 .手术内填充物：硅油或消毒空气填充4 .术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。5 .术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气,消毒气体等。(九)术后住院恢复410天。1术后需要复查的项目：视力、目艮压、结膜巩膜伤口

5、、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。6 .选择用药：(1)抗菌药物：按照2015抗菌药物临床应用指导原则执行，结合患者病情合理使用抗菌药物,用药时间为：术前及术后预防用药不超过24h。(2)抗菌药物滴眼液；(3)糖皮质激素滴眼液；(4)散瞳剂;(5)非笛体类抗炎滴眼液。(十)出院标准。1 .眼压正常范围。2 .裂孔封闭，视网膜复位。3 .伤口愈合好。4 .眼内炎症控制稳定。(十一)变异及原因分析。1 .存在眼部活动性感染性疾病。2 .出现严重并发症(视网膜脱离、脉络膜驱逐性出血,玻璃体积血，眼内炎、难控制性高眼压等)：退出路径。3 .需行全麻手术者不进入路径。4 .患者依从

6、性差。二、孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为孔源性视网膜脱离(ICD10:H33.002)行玻璃体切除术+视网膜复位术(ICD-9M-3:14.74)患者姓名：性别：_年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年一月日出院日期：一年一月一日标准住院日：4-10天时间I住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作询问病史及体格检查,眼科常规检查：包括视力、眼压、裂隙灯眼前节、眼底检查、并完成病历书写开化验单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房视力、眼压、裂隙灯眼底检查三面镜或周边视网膜评估完善术前检查和术前评估完善特殊眼部检查：FFA.对侧眼检查术前检查、化验结果确认

7、排除手术禁忌症控制血压、血糖等术前再次眼部检查评估住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等签署手术同意书、自费用品同意书重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食、陪护、测血压 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼临时医嘱， 血、尿、粪常规，血糖、肝肾功能，凝血功能，电解质、传染病筛查 心电图，胸片 视力、眼压、裂隙灯、眼底检查、眼底照相、前节照相、OeT、眼轴、人工晶体度数、ERG、VEP、B超、UBM.泪道冲洗长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食、陪护、测血压 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼临时医嘱： 视力、裂隙灯、眼底检查、FFA长期医嘱：同前日临时医嘱：（术前一日） 常规准备明日在局麻下行玻

8、璃体体切割、内界膜剥除术 术前洗眼 术前一小时充分散瞳 术前口服镇静药 常规术前医嘱：冲洗泪道、结膜囊、剪睫毛、静脉留置针主要护理工作病区环境及医护人员介绍医院相关制度介绍入院评估、饮食宣教执行医嘱观察生命体征介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题完成护理记录单书写指导患者尽快适应病区环境按医嘱执行护理治疗介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题饮食宣教观察生命体征完成护理记录单书写按医嘱执行护理治疗饮食宣教观察生命体征健康宣教：术前、术中注意事项执行手术前医嘱完成术前护理记录单书写病情变异记录1. 口无有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.1. 无口有，原因

9、：2.护士签名医师签名表2：时间住院第2-5天火（术日）住院第3-8天（术后1-3日）主要诊疗工作 手术：有手术指征，无手术禁忌可手术治疗 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向病人及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压，伤口，玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写重点医嘱长期医嘱： 眼科术后一级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂 全身激素抗炎治疗 护胃 补钙 俯卧位长期医嘱： 眼科术后二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂 眼部换药qd 全身抗炎、护胃、补钙 眼压增高：马来酸嗥吗洛尔，酒石酸漠莫尼定、派

10、立明、苏为坦 玻璃体混浊：碘制剂 俯卧位临时医嘱： 如眼压高，应用降眼压药物 如炎症反应重，结膜下或球旁注射糖皮质激素主要护理工作 健康宜教：术后注意事项 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，执行医嘱 介绍术后正确体位 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 执行术后医嘱 观察动态病情变化，执行医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后护理记录单情异录病变Ia1. 口无有，原因：2.1. 无口有，原因：2.护士签名师名一国参一表3：时间住院第470天（术后4-5日）住院第574天（出

11、院日）主要诊疗I作 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压、手术切口、玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写 如果眼压增高，或玻璃体混浊则进行相应处理 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压、前房反应、玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写 如果眼压增高则进行相应处理 根据前房反应、玻璃体腔、视网膜情况，并发症是否控制等决定术后出院时间 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历材料 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等重点医嘱长期医嘱， 眼科术后二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂 眼部换药qd 全身抗炎、护胃、补钙（必要时） 眼压增

12、高：马来酸睡吗洛尔，酒石酸溟莫尼定、派立明、苏为坦俯卧位临时医嘱： 如眼压高，应用降眼压药物 如炎症反应重，结膜下或球旁注射糖皮质激素长期医嘱：出院带药 抗菌药物滴眼液、眼膏 激素滴眼液 非留体类抗炎滴眼液 散瞳剂 降眼压滴眼液（必要时） 门诊随诊、俯卧位主要护理工作执行术后医嘱观察动态病情变化，执行医嘱健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后护理记录单执行术后医嘱、出院医嘱观察动态病情变化，执行医嘱进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后相关护理记录单病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。