外科患者贫血管理的国际共识.docx

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1、外科患者贫血管理的国际共识多达1/3拟行择期手术的患者在术前即存在贫血。即便轻微的术前贫血，也与红细胞输注风险增加、术后病残及死亡风险增加相关。众所周知，术前贫血的及时识别和恰当处置，有助于改善患者预后。临床也理应优先处理贫血，将其作为一种疾病，而非将其作为是否输注红细胞的指征。术前贫血原因众多，2/3为缺铁性贫血(IDA)。此外，1/3非贫血择期手术患者也存在铁缺乏。近年来，针对外科患者术前贫血的纠正，已有相对较多的临床研究，铁剂治疗是否有效，尚有争论。为此，患者血液管理促进学会(SABM)组建专家组，综合现有证据，对术前贫血的发生率、病因、诊断及处置等予以全面回顾，根据RANDDeIPhi

2、方法制定临床推荐条目，以期为临床决策提供参考。该文刊发于2023年4月AnnaISofSUrgery杂志，麻海新知对其重点内容予以编译。方法14位在患者血液管理领域的尤其是贫血管理方面具有专长的国际专家，被挑选参加外科患者贫血管理国际共识会议(ICCAMS)o另有8位人员审阅推荐内容并参与完成。专家组于2023年1月11日在PUbMed进行文献检索，纳入近10年内有关患者术前贫血管理的临床研究、系统评价及相关指南等o专家组于2023年3召开在线会议，基于改良RANDDeIPhi法制定共识。推荐条目同意或不同意率75%者，即撰写声明并解读。共识声明的具体内容1 .贫血在外科患者中常见，其发生率因

3、手术类型而不同。在18至49岁人群中，女性的贫血发生率显著高于男性。在N70岁人群中，贫血不存在性别差异，发生率也最高。一项纳入24项研究共949455例外科患者的Meta分析提示，术前贫血的发生率为39.设。另一纳入18项研究逾65万例外科患者的研究提示，术前贫血的平均发生率约为35%。术前贫血因潜在疾病及拟行手术类型而存在差异（图1）O其中，妇科及血管外科手术患者术前贫血发生率最高，而骨科及泌尿外科手术患者术前贫血发生率最低。2 .术前低Hb是红细胞输注增加和/或不良临床结局的风险因素；不论手术类型为何（择期、限期或急诊），贫血与患者结局的关系重要且明确；应教育并告知患者贫血的影响；应教育

4、并告知患者贫血与红细胞输注的关系、红细胞输注增加的影响。来自纳入60万例外科患者的观察性研究表明，术前贫血是术后病残和死亡的独立危险因素。术前贫血也是围手术期输血的独立预测指标。一项纳入30万例265岁非心脏手术患者的回顾性研究表明，血细胞比容（HCt）从正常值范围每下降1%,则患者术后30d死亡率则相应增加16%。另一纳入7679例非急诊、非心脏手术患者的回顾性分析提示，术前贫血与术后死亡率增加独立相关。总之，强力证据提示贫血与一系列临床结局相关。专家组同时也承认，贫血并非不良临床结局的确定性原因，贫血可能是其他影响患者结局的潜在原因的标志之一。术前教育并告知患者贫血及其余术后结局的关系，专

5、家组认为非常重要。改善术前教育，有助于提高患者术前贫血治疗依从性，可能有助于督促患者改善饮食，从而达到可能提高患者Hb水平的目的。术后贫血也与不良临床结局相关。近期一项纳入结直肠癌患者的研究表明，术后贫血与红细胞输注增加、住院时间延长、生活质量下降和5年生存率相对较低相关。一项纳入CABG患者的研究表明，术后Hb下降与患者全因死亡率增加相关。专家组认为，术后贫血并非不良临床结局的确定性原因，但可作为其他潜在不良结局的指标之一。3 .除接受小手术外，所有患者均应在术前进行贫血筛查;术前贫血筛查不应仅限于择期手术；不论接受手术类型为何（择期或限期），术前贫血评估时机不论早晚，都有意义。最常应用的贫

6、血诊断标准为WHo贫血定义（女性HbV12gd1,男性HbVI3gd1）,但该定义有待更新。一项纳入逾4000例接受择期心脏手术成年患者的研究表明，术前HbV13gd1被认为是女性患者贫血的恰当阈值。亦有研究认为，无论男女，术前HbVI3gd1应作为术前贫血诊断标准。专家组支持将HbVI3gd1作为术前贫血的诊断标准。建议在术前至少4周完成贫血筛查，并启动相关治疗。专家组认为，即便患者接受限期或急诊手术，也应进行贫血的术前筛查和评估。一旦术前确知患者贫血，也可能即时启动相应治疗O即便术前仅进行短至1天的治疗（静脉铁剂、皮下注射EPO、维生素B12并口服叶酸），也有助于减少心脏手术患者异体血的输

7、注。当然，对拟行白内障或其他几乎没有出血的操作，可不进行贫血筛查。4 .所有贫血患者术前应评估贫血原因，且应尽可能早进行诊断，以便留有充裕时间进行治疗。对缺铁性贫血、炎症性贫血或慢性疾病所致贫血的鉴别十分重要。对性贫血患者，应评估铁缺乏原因。对贫血但铁储备正常者，应评估其他原因，如肾脏病、原发病血液病及营养缺乏等。铁缺乏的评估，应包含下属项目：血清铁、总铁结合能力(TSAT).转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白。存在炎症状态的患者，可检测网织红细胞Hb和/或血清铁调素。绝对铁缺乏的最重要诊断标准为，血清铁蛋白V30ng1和/或TSATV20%。血清铁蛋白V1OOngm1可能提示炎症状态下的铁缺乏。网织

8、红细胞HbV29pg或血清铁调素V20g/1提示存在炎症状态下的铁缺乏。5 .治疗术前贫血的目的是改善患者Hb,以降低红细胞输注可能；应依据贫血病因进行相应治疗。现有证据表明，术前予以铁剂和/或促红细胞生成刺激治疗，可能有助于改善Hb水平，并降低红细胞输注。贫血的治疗应再术前数周启动，以确保其治疗效果。鉴于各类药物起效时机不一，静脉铁剂、皮下EPo和维生素12注射、口服叶酸片联合治疗，在围手术期内也有效。总之，治疗术前贫血的目的是将Hb恢复至正常水平，但Hb具体值受临床因素、患者个体因素等影响O术前贫血的治疗时机宜至少在术前3至4周启动。6 .如无禁忌，对术前缺铁性贫血应予以铁剂治疗，静脉铁剂

9、疗法优于口服铁剂；应尽早启动术前静脉铁剂疗法，患者一般能良好耐受且不增加其感染风险。系统评价和Meta分析指出，与口服铁剂或安慰剂对照相比，术前静脉铁剂疗法可降低接受大手术患者的输血率，可适度增加患者术前Hb及术后4周后Hb（图2）。接受静脉铁剂疗法的患者，术后30d死亡率更低，输血率降低且术后感染风险降低。7 .促红细胞刺激剂可用于外科患者的术前贫血。如已使用促红细胞刺激剂，应额外补充铁剂。此外，术后应注意防治血栓栓塞。炎症性贫血时，循环促红细胞生成素无法维持一定水平。促红细胞刺激剂的治疗初衷为增加红细胞生成，进而提高Hb水平,并达到减少红细胞输注需要。尽管促红细胞刺激剂在30年前被批注用于

10、骨科及其他外科手术的术前贫血治疗，但美国FDA于2007年对其予以黑框警告，提示其可能增加肾衰竭或肿瘤患者的死亡及其他不良事件风险。随后，围手术期应用促红细胞刺激剂日渐减少。随着后续一系列临床研究的开展，近期相关Meta分析表明,促红细胞刺激剂可降低外科患者输血比例，增加Hb水平。另一纳入32项RCT共4750例患者的meta分析表明，外科患者术前应用促红细胞刺激剂和/或联合应用铁剂，与红细胞输注减少、术前及术后Hb增加相关。专家组认为，现有数据提示促红细胞刺激剂可有效治疗外科患者围手术期贫血，尤其适用于非铁缺乏的贫血类型。目前,术前促红细胞刺激剂的治疗方案尚不统一，各项研究使用的剂量和时长不

11、一。如需使用，治疗时长应尽可能短，且应同时予以铁剂，以降低血栓栓塞风险。对围手术期应用促红细胞刺激剂的患者，应考虑予以术后预防性抗凝（药物+间断充气加压）。8 .通过输注红细胞来治疗贫血存在风险；贫血与红细胞输注相互作用，存在安全隐患，与不良结局相关。当患者术后出现严重贫血且存在相应症状，而相应容量治疗或药物治疗无法满足临床需求，可考虑输注红细胞。应在患者出院前启动术后贫血的治疗。对血流动力学不稳定且存在严重贫血的患者，红细胞输注是治疗首选，其可快速升高Hb,是急性出血时的一种有效且救命性治疗策略。然而，红细胞输注不乏风险。一项纳入855例外科患者的回顾性分析表明，与未输血相比，术中输注IU红

12、细胞,与患者术后死亡率显著增加、一系列不良结局(肺部并发症、肾功能异常、脓毒症、术后住院时长)增加相关。随后一项纳入150万接受非心脏、非颅内、非血管外科手术患者的回顾性研究提示,与未输血相比，接受IU红细胞者其围手术期卒中、心肌梗死的调整后OR为2.33(95%CI1.90-2.86),该风险随红细胞输注量增加而升高。对输注24U红细胞者，围手术期卒中、心肌梗死的调整后OR为4.87(95%CI3.86-6.14)。实施患者血液管理策略有助于减少红细胞输注，降低并发症发生率和死亡风险。专家组认为，红细胞输注确实存在益处，尤其适用于存在危及生命的出血患者。但是，考虑到其相关风险，专家组仅推荐将红细胞输注作为严重贫血(HbV7gd1)患者、存在症状的贫血或急性出血的临时性纠正策略。小结贫血在外科患者中常见，且与临床不良结局相关，因此可能是可干预的危险因素。该专家组通过系统回顾本领域内现有研究,制定了上述推荐条目，主要包括术前应对贫血进行筛查，准确诊断病因并及时启动最合适的术前治疗策略。对铁缺乏性贫血患者，静脉铁剂通常优于口服铁剂。同样，临床医师也应重视术后贫血，并应在患者出院前及早治疗。鉴于外科患者贫血发生率高,早期识别并有效治疗贫血将有助于改善患者围手术期结局。