受限空间作业事故原因奶酪模型分析.docx
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1、受限空间作业事故原因奶酪模型分析受限空间作业,相较于其他作业活动而言,往往并不复杂,作业难度也不大。只要牢牢遵循“先通风、后检测、再作业”的9字原则,基本上是不会出生产安全事故的。可恰恰事与愿违!除了思想麻痹、安全教育缺失、盲目追求施工进度、经营单位舍不得安全投入外,我们从受限空间作业全过程管理的角度,应用奶酪模型(CheeseMOdeI)的原理来系统分析一下事故发生的原因以及防范措施,希望能找到一些规律,给大家提供一些启发和思考,让我们的安全管理工作少走一些弯路。受限空间作业,最大的危险源是易燃有毒有害气体,它是造成事故伤害和健康损害的来源。没有危险源,就不会有伤害。受限空间的危险源包括易燃
2、易爆和有毒有害气体:1)常见易燃易爆气体:沼气(天然气)、氢气、石油气、甲醇气、苯挥发气等;2)常见有毒气体:硫化氢、一氧化碳、二氧化硫、氨气、氯气等;3)常见有害气体:二氧化碳、水蒸气、氮气、氮气、氧气、六氟化硫等。因受限空间环境复杂,大多通风不良,导致易燃易爆有毒有害气体聚集。这些危险有害气体造成的伤害事故中,又以窒息和中毒伤害的事故居多。下文将以奶酪模型(CheeSeMC)de1)的方法原理来系统分析一下受限空间作业事故的原因和防范措施。奶酪模型(CheeSeModeI)基本原理叠放在一起的若干奶酪,光线很难穿透,但每一片奶酪上都有若干个孔洞,代表每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在
3、的缺陷。当失误发生或技术缺陷暴露正好吻合,光线就穿透第二个奶酪。当许多片奶酪的孔洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过,也就代表着发生了生产安全事故。应用在受限空间作业中,即作业活动过程控制的每一个关键环节代表一片奶酪,关键环节过程失去了控制。奶酪被击穿了,事故就发生了。第1个控制环节:施工作业方案(COnStrUCtiOnWorkP1an)事故调查表明,施工单位不重视作业方案,存在私自变更作业范围、扩大作业范围、作业范围和现场不一致等现象。很多施工方案的编制人员没有开展现场调研工作,不熟悉作业现场的情况,施工作业方案也没有适当的审查和批准程序。第一道环节从源头上就失去了控制,后面的过程控制环
4、节基本上都失控了,将很难保证安全措施的落实。第2个控制环节:作业风险分析(JobHazardAna1ysis)受限空间作业属于危险作业,申请作业、办理许可前通常需要开展风险分析工作,以促进参与作业人员和监护人员对作业活动中危险源的辨识和安全控制措施的制定以及落实。事故调查表明,很多施工作业人员根本就没有参加风险分析工作,风险分析表单都是复制雷同的,和现场情况差异很大,提出的控制措施也不具备可操作性,也没有相关人员对风险分析进行审查和确认。还有些参与危险源辨识和风险评估的人员能力和经验不足,也是导致未辨识出风险的常见问题。例如污泥池作业,随着作业环境的变化,南方夏天早上气温低且无有毒有害气体产生
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