医院骨科高值耗材自查违规问题明细表.docx
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医院骨科高值耗材自查违规问题明细表定点医疗机构名称及编号:序号定点医疗机构病人姓名费用类型(武汉市医保/湖北省医保/跨省异地结算/自费)冷保地%份证号住院号入院日期主刀医生主手术名称结骨科耗材名称规格型号供应商名称结算-i(元/个)结算数量(个)结算总金额(元)术后X光片阅片情况阅片与结算差异数量(个)是否存在违规情况违规问题描述违规类型违规耗材名称违规数量违规金额(元)影像特征耗材数量(个)结论(产品不一致/数;不一致)(由医保办填写)(按术后使用确认单填写)(按照患者结算清单填写)(按术后X光片情况填写)(是/否)串换/多记/虚记/其他)(按患者清单结算填写)1XX医院张XX武汉市医保武汉市420如:椎管内置管术肌肉骨骼系可见实心或心椎弓根实际使用耗材的品规*,结算耗统手术内固定材料中空螺钉国产钉及配套连接棒材的品规是*o(钉、棒分开填写)234单位主要负责人:单位分管医保负责人:医保部门负责人:制表人:
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