医院（药店）高值药品自查违规问题统计表.docx

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医院（药店）高值药品自查违规问题统计表序号违规药品名称违规问题描述违规人次违规项目单价（元）违规数量违规金额（元）123合计：定点医药机构名称及编号（公章）：单位主要负责人:单位分管医保负责人:医保部门负责人:制表人:

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