医院超声科管理制度汇编.docx

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1、医院超声科管理制度汇编超声科工作制度超声科专业技术人员准入制度 超声科有创诊治管理制度 超声科危急值报告制度超声科危重患者优先及患者病情突变抢救制度 超声科疑难病例讨论管理制度 超声检查报告单书写制度 超声科病例回访管理制度 超声科会诊管理制度 超声科医院感染管理制度 超声科学习管理制度 超声科设备管理制度 超声科环境管理制度超声科工作制度依据三级医院超声质量控制指南（试行稿），制定本制度。L在分管院领导的领导下，科主任负责本科室医疗、教学、科研、 行政管理工作，副主任有具体工作分工并协助管理；同时设亚专业组 组长、教学秘书、科研秘书，分别负责相应的具体事务性管理工作。2 .制定并不断完善科室

2、各项管理制度，制定各项技术操作规范， 并认真组织实施。3 .全科人员熟知超声医学科的工作任务和工作性质，了解各级人 员的岗位职责，分工明确，依法执业，保质保量完成超声工作。服从 科室统一排班。严格执行请销假制度病假、补休、休假均须经科主任 或分管副主任批准。4 .认真开展临床质控工作，严格遵守疑难病例讨论制度。疑难病 例在科室内共同讨论，同时与临床医师取得联系，共同研究解决并及 时出具报告。对疑难病例进行标记，定期安排医师进行临床、手术或 病理随访，分工到位，并由专人负责各系统疾病随访的整理工作。严 格执行报告单签发制度，由诊断医师在签发报告后发出检查报告单。 认真执行超声医学科环境管理制度。

3、5 .科主任每月组织科室业务学习及疑难病例讨论，鼓励科室人员 参加各级专业学术活动、各类专业学习班及新技术培训等继续教育学 习，不断更新知识，提高医疗技术水平和业务能力。认真、规范做好 医学生（住培生、进修生、实习生）的临床带教工作，完成国家级住 院医师规范化培训超声专业基地的各项工作。6 .超声医学科启用电子自动排队叫号系统，确保检查有序。检查 医师在检查前应认真阅读申请单，仔细核对患者信息。对于需预约检 查的患者，应详细交代检查的注意事项。对于危重症患者，应按危重 症患者检查流程进行检查。夜间值班人员在接到急诊电话后，须按规 定及时赶到目的地。重视患者隐私，超声检查一室一检查床，检查床 有

4、垂直帘遮挡外界视线，并与非工作区隔离。男性医师在行阴道超声 检查时，须有1名女性工作人员或家属在场。7 .认真执行设备管理制度，遵守各项操作规程，不得随意更改操 作系统及设备原设定条件。超声操作系统出现问题应及时汇报，并与 设备科联系，及时处理，并做好登记。8 .各种检查记录应妥善保管，建立档案。保护患者隐私，科内有 关存档资料未经允许不得私自外借。9 .重视技术创新，善于总结经验，积极开展科学研究。超声科专业技术人员准入制度医务科负责指导、监督和完善超声诊疗项目人员资质的审批及人 员管理。超声医学科专业技术人员应具备相应的资质，方可独立从事 临床超声诊断工作。L取得医师资格证书和医师执业证书

5、，医师执业证书的执业范围 为医学影像和放射治疗专业。10 自2018年起新进人员完成国家卫健委规定的住院医师规范化 培训计划并获得合格证书。11 从事有创诊疗超声的医师，应符合以下条件：具有中级以上 专业技术职称任职资格。从事超声诊断工作5年以上。经超声介 入操作模拟训练、卫生行政部门批准举办的介入性超声专业学习且认 定合格。经医院医务科授权等相应资质。超声科有创诊治管理制度1 .从事超声有创诊断治疗的工作人员须经专业操作培训，掌握相 关专业规范操作，通过考核认定合格，并经医院授权。2 .超声介入室必须配备常规抢救器械、设备及常规急救药品。器 械、设备、药品等应分类定位放置，专人保管，定时检查

6、、检修，以 保证正常使用，且使用后及时补充、归还。3 .在各类介入检查前应认真做好准备，包括患者或其家属签署知 情同意书、免疫系列、凝血系列、血常规检查和术前用药等，并告知 患者检查后的注意事项。充分评估介入操作的风险，防患于未然。4 .超声介入室工作人员在操作时严格遵守无菌技术操作规程，严 格执行查对制度。执行术前讨论制度，制定介入治疗方案及流程。对 于一切违反无菌消毒原则的现象，应立即纠正，并及时采取补救措施。5 .认真做好介入手术后的处理工作，包括术后留观及抢救，且记 录清楚。6 .对于特殊病例或危重症病例需临床医师陪同或床旁操作，严格 把握适应症，制定并发症防范及抢救措施，确保安全。超

7、声科危急值报告制度一、“危急值”报告制度目的1. “危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2. “危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作 人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人 员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟 通与合作。3. 医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断 和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗 服务。二、超声科“危急值”项目及报告范围1 .急诊外伤：胸腹腔大量积液，疑似肝、脾、肾破裂出血的危 重病人。2 .大量心包积液：

8、前心包积液3. O厘米，存在心包填塞风险3 .大面积心肌坏死、心脏普大合并急性心衰4 .夹层动脉瘤，存在活动性撕裂风险5 .双侧胸腔大量积液伴大面积肺不张6 .肠系膜血管血栓，疑似急性缺血性肠坏死7 .宫外孕或黄体破裂，并腹腔大量积液8 .心腔内游离血栓9 .附件区包块考虑附件扭转10 .急性睾丸扭转11 . 孕中晚期：子宫肌层突发破裂（如有子宫肌瘤手术史, 剖宫产史）12 .胎盘早剥存在大面积剥离，合并胎心率过快或减慢。13 . 孕中晚期，脐动脉舒张期血流消失或出现反向血流。14 .下肢静脉活动性血栓，临床疑似肺栓塞15 .急性坏死性胰腺炎16 . 妊娠28周以上血管前置17 .隐性脐带脱垂

9、三、危急值报告程序医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认 仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；在确认检查过程 各环节无异常的情况下，需立即电话通知护理站（门诊病人通知急 诊科）“危急值”结果，并在检查危急值报告登记本上逐项做好 “危急值”报告登记。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院（门诊） 号、临床诊断、申请医师、检查项目、检查结果、开始检查时间、 报告时间、检查报告者、通知方式、接收医护人员姓名。超声科危重患者优先及患者病情突变抢救制度一、危重患者检查流程超声医学科备有氧气、抢救药品，定期检查抢救药品有效期、 抢救设备是否完好。超声医师应具备基本抢救知识，掌

10、握CPR操作 技术。L在超声检查前，应对患者能否接受检查进行评估。对于无法 耐受检查的危重患者，建议到床旁进行检查，若检查项目在床旁无 法完成，则一般劝其暂停检查；如必须检查，则应通过危重患者绿 色通道，由主管医师或责任护士及患者家属在场陪同检查。2.在超声检查过程中，应了解危重患者的病史，准确掌握病 情，密切观察病情变化，如遇意外情况，须立即停止检查并进入危 重患者抢救流程。二、危重患者抢救流程1 .如危重患者在接受检查时出现病情变化或发生意外，须立即 停止检查并投入抢救。工作人员在抢救的同时通知患者所在科室， 立即联系急诊科，请求协助抢救。抢救工作应由科主任负责组织指 挥，本科医师、护士同

11、时参与抢救，并及时求助医院抢救小组。2 .在专科医师到来之前，立即就地抢救，给予患者吸氧、建立 静脉通道，以及必要的抢救药品。3 .患者经抢救后，若病情得到缓解，则观察至病情稳定后再离 开科室。若症状无缓解甚至加重，则立即送急诊科抢救或住院抢救 治疗。4 .凡遇到重大灾害、事故抢救以及突发公共卫生事件，应服从 医院统一组织，随叫随到。科室之间应全力支持配合。超声科疑难病例讨论管理制度L选择合适的疑难超声诊断病例，每月至少举行1次疑难病例 讨论会。讨论内容包括：患者姓名、年龄、性别、住院号、入院 时间、简要病情、讨论目的、总结意见；参加人员发言纪要； 主持人总结意见。讨论会由科主任或副主任以上人

12、员主持，并做好 记录工作。5 .疑难病例一般在科室内部进行，讨论前必须做好准备，由负 责医师介绍病史、体检及其他临床检验、影像资料，分析声像图特 征（提供存储的静止或动态声像图），提出诊断及鉴别诊断意见。若 遇特殊病例需要临床医师参加的，则邀请有关临床医师参加。6 .参加病例讨论者根据医学基础与临床知识，结合声像图特征 发表自己的分析意见或对诊断的意见。促进相互交流，提高诊断质 量。超声检查报告单书写制度L超声检查报告单一般项目包括者姓名、性别、年龄、科别、 出生年月日等；必要时，检查方法与途径（如经直肠法）。7 .检查者应全面记录超声标准切面，并储存于工作站，以便日 后查阅。8 .在检查过程

13、中应对检查发现逐项予以记录。记录应细致、客 观，文字简练，描述全面，不得加入任何主观判断。一般描述包括 外形、轮廓、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据Q病变描 述首先叙述为弥漫性或局灶性，其次为各种脏器各类声像图的不同 表现Q对于局灶性病变，应予以定位、测量及其他重点描述。9 .超声检查诊断意见描述包括有无病变以及病变的性质。（1）病变部位或脏器。（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（如液性、实质 性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。（3）如能从图像资料做出疾病明确诊断的，则可提示病名诊断 （或可能诊断）。（4）如不能从图像资料做出疾病明确诊断的，则不提示病名诊 断。（5）考虑可能为多

14、种疾病的，按可能性大小依次提示。10 检查报告应记录必要的建议，如超声随访和建议进行的其他 检查。11 超声检查报告须由具有报告权的超声医师亲自签发。住培医 师取得执业医师证书并在我院注册后方可独立签发检查报告。签发 日期按年、月、日排列，简写时可用“年/月/日”（如20210101）。12 超声检查报告应由诊断医师手写签字，在任何情况下不得出 具虚假报告。超声科病例回访管理制度1 .由亚专业组长或专人负责对超声检查后患者相关资料进行定 期随访，并作为质控检查的内容之一。2 .随访对象包括：经手术或病理检验确诊的病例；未经手 术或病理证实，但经参考其他影像学或检验学检查结果经临床汇总 分析达成

15、一致诊断意见的病例。3 .每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的准确 率。随访结果在科室的业务学习中用PPT进行反馈，同时进行讨论 和分析。4 .随访中如发现检查结果与手术病理结果不符的病例及特殊病 例，则应组织科内讨论学习。超声科会诊管理制度L主检医师遇到疑难病例、临床对诊断结果有疑问的、下级医 院转诊到本院做进一步会诊而首检医师不能做出明确诊断的、病情 复杂多次诊断等情况，须及时请上级医师会诊，并在上级医师的指 导下做出可靠诊断。5 .夜间急诊或床旁检查时请求会诊，应电话通知科主任或指定 的负责人，由科主任或指定的负责人安排会诊。6 .所有请上级医师会诊的诊断报告应由首诊医师和会诊医师双 签字。7 .会诊后与临床医师进行沟通，并进行回访。超声科医院感染管理制度根据医疗废物管理条例医院感染管理办法医疗机构消 毒技术规范医院隔离技术规范医务人员手卫生规范，制定本 制度。L严格执行医院感染管理相关制度，掌握医院感染预防与控制 方面的知识。8 .超声诊室建筑布局合理，污染物品、清洁物品、一次性无菌 物品、高压灭菌物品按要求分开存放，并在有效期内使用。9 .诊室内应当保持环境清洁，地面湿式清扫，定时开窗通风或 空气消毒，设备、设施便于移动和清洁，介入超声诊室标志明确。 医务人员严格遵守工作流程及无菌技术操作规程，按要求更换专用 工作