医院重点病种质量分析评价制度.docx

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1、医院重点病种质量分析评价制度（-）目的按照重点病种质量分析评价标准，为促进我院医疗质量的持续改进，以保障医疗安全，提高医疗质量管理为重点，根据“三级综合医院评审标准”，结合医院实际，将十八个住院重点疾病及十八种住院重点手术疾病制定监测指标，并每季度、每年进行统计分析，评价住院患者及住院手术患者的质量情况，通过分析加强薄弱环节，持续性改进，提高医疗质量，特制定本评价制度。（二）适用范围医院各临床科室。（三）具体要求1.监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。说明：按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监

2、测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄218岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：某病种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及ICD1O编码：1）急性心肌梗死：主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2）充血性心力衰竭：第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能II级。3）脑出血和脑梗死：主要诊断ICD10：I60-163编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅

3、脑手术/操作的患者。4）创伤性颅脑损伤：主要诊断ICDIO：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5）消化道出血（无并发症）：主要诊断ICDIO：K25-K28伴有.0.2,.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6）累及身体多个部位的损伤：主要诊断编码为ICD10：T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7）细菌性肺炎（成人、无并发症）：主要诊断ICD10：J10.0,J11.0,J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8）慢性阻塞性肺疾病：主要诊断编码ICDI0：J44为慢性阻塞性肺

4、疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。9）糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ICD10：E10-E14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断ICD10：E10-E14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断ICD10：E10-E14任何手术/操作ICD9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断ICD10：EIO-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10）结节性甲状腺肿：主要诊断ICD10：E04编码为结节性甲状腺肿的所有非

5、产妇/非新生儿出院患者。11）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿：主要诊断ICDIO：K35.0,K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。12）前列腺增生：主要诊断ICD10：N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。13）肾衰竭：主要诊断ICD10：N17-N19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。14）败血症（成人）：主要诊断ICDIO：A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15）高血压病（成人）：主要诊断ICD1O编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的

6、患者及诊断为IIV期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16）急性胰腺炎：主要诊断ICD10：K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。17）恶性肿瘤术后化疗：主要诊断ICD10：Z51.101编码出院患者。18）恶性肿瘤维持性化学治疗：主要诊断ICD10：Z51.201.Z51.103编码出院患者。2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。说明：按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄218岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以

7、下一项者）：死亡例数;术后非预期的重返手术室再手术数。有以下十八类手术及ICD-9-CM-3编码。1）虢、膝关节置换术：手术/操作编码为ICD-9-CM-3：髓、膝关节置换术的所有出院患者。815181.5281.5381.5481.552）椎板切除术或脊柱融合相关手术：手术/操作为ICD-9-CM-3编码为80.581.O81381.684.06,03.1,03.2椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。3）胰腺切除手术：手术/操作编码为ICD-9-CM-3：52.6或52.7的出院患者。4）食管切除手术：手术/操作ICD9-CM-3编码中有42.42.5或主诊断编码为所选择的编码且

8、手术/操作编码为43.99的出院患者。5）腹腔镜下胆囊切除术：手术/操作ICD9-CM-3编码中有ICD9-CM-3：51.2351.24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。6）冠状动脉旁路移植术（CABG）：手术/操作ICD9-CM-3编码中有36.1的出院患者。7）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：手术/操作ICD9-CM-3编码为00.66.36.0的出院患者。8）颅、脑手术：手术/操作ICD9-CM-3编码为O102.的颅、脑手术的出院患者。9）子宫切除术：手术/操作编码为ICD9-CM-3：68.468.568.668.7子宫切除术的所有女性出院患者。10）剖宫产：手术/操作编码为ICD

9、9-CM-3:74.1确定为剖宫产的出院患者。11）阴道分娩：2-23诊断包含Z37.算出总数减去剖宫产数12）乳腺手术：手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3：85.4的出院患者。13）肺切除术：手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3：32.4,32.5,32.6X00B32.6X00C,32.6X00的出院患者。14）胃切除术：手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3：43.543.643.7.43.843.9的出院患者。15）直肠切除术：手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3：48.448.548.6的出院患者。16）肾与前列腺相关手术：手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3：5

10、5.455.555.660.360.460.560.6前列腺手术的出院患者。17）血管内修补术：手术/操作ICD9-CM-3编码中有38.3438.4438.6439.7139.7239.7339.74血管内修补术的出院患者。18）恶性肿瘤手术：是指主要诊断ICD1OC00-C97,伴手术/操作ICD.9-CM-3某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者（具体手术病种详见“三级综合医院评审标准细则”）o2.数据统计分析与持续改进病案室提供上述数据，质控科每季度上传公示于医院“质量数据管理平台“。各临床科室质管医师负责查看数据,做好本科重点疾病病种、重点手术病种的数据分析，查找指标不合理变化的原因。科主任通过科室质控会议，通报该季度病种相关数据完成情况，制定改进措施并组织落实。