医院感染管理制度职责及流程.docx

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1、医院感染管理制度职责及流程医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的

2、控制预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理专（兼）职人员主要职责1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2 .对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3 .对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。4 .对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5 .对传染病的医院感染控制工作提供指导。6 .对

3、医务人员有关预防医院感染的职.业卫生安全防护工作提供指导。7 .对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8 .对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9 .参与抗菌药物临床应用的管理工作。10 .对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11 .完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。临床科室负责人医院感染管理职责1、在医院感染管理科的指导下负责指导本科室医院感染的预防与控制工作。2、组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。3、负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每季度组织一次全科性的医

4、院感染知识培训。4、负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。5、发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理科进行排查、调查工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。医院感染监控医生职责1、督促本科医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实。监督、指导本科医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。2、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查并分析本科漏报情况。掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，并于感染发生后24小时内填报医院感染

5、报告卡交至医院感染管理科。3、了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，并协助调查、处理和控制。4、协助医院感染管理专职人员完成其它相关医院感染控制工作。医院感染监控护士职责1、监督本科医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范的落实。监督、指导本科护士无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。2、对医院感染管理科在本科开展的环境卫生监测及时进行总结、分析，对超标项目及时复测。3、及时了解本科感染病例情况，在医院感染流行或暴发时，协助调查、处理和控制。4、每月12次对本科医院感染相关工作进行自查自纠，科内总结、分析、整改并及时记录。5、协助医院感染管理专职人员完成其它相关医院感染控制

6、工作。医务人员医院感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、严格掌握医院感染诊断标准，发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，协助查找感染源、感染途径。积极控制蔓延，治疗病人，如实填写报告卡。4、发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任，并协助医院感染管理科调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。护理部医院感染管理职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌操作

7、技术、消毒隔离措施、医疗废物管理、一次性用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人务调配。医务科医院感染管理职责1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物的合理应用以及一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协助院感办组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作：根据需要进行医师人力调配并安排对病人的治疗和善后处理。后勤科医院感染管理职责1、负责组织、监督医院废弃物的收集、运送、处理工作。2、负责污水的处理、排放工作，符合

8、国家“污水排放标准”要求。3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、负责对洗衣房消毒、隔离工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责后勤事务的调配。药剂科医院感染管理职责1、负责抗感染药物的管理、应用，定期总结、分析和通报应用情况。2、及时为临床提供抗感染药物各类信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责调配各类药物。检验科医院感染管理职责1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测。3、发生医院感染流行

9、或暴发时，承担相关检测工作。医疗废物暂时贮存间医院感染管理职责1、按规定的工作时间坚守岗位。2、负责与科室人员及市医疗废物集中外置中心专门运送人员进行废物的交接工作，同时负责登记资料的保管。3、医疗废物严格按类别以数量为单位进行交接，认真、准确填写医疗废物交接本及运送转移联单。每月底将转移单上交一份至医院感染管理科。4、督促检查科室运送的包装物或容器的封口是否符合要求。5、废物转交出去后，负责对房间、地面及设施进行清洁和消毒处理。6、定期对贮存间进行蚊蝇、蝉螂、老鼠等的杀灭、清除工作。7、如发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时配合医院感染管理科及总务科进行调查及处理工作。医院感染管理制度1

10、、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范的有关规定。2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。重点部门成立医院感染监控小组，并定期开展院感监控管理自查自纠工作。3、对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理与考核的范围内，并开展定期检查、评价、反馈、通报。4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。5、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，建立特殊区域（如口腔科、手术室、产房、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室）的医院感染管理与监测工作制度，定

11、期检查。6、按照抗菌药物临床应用指导原则，监督指导围手术期抗菌药物的应用。按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法等规定对医疗废物进行有效管理，定期检查、反馈。建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理委员会工作制度1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、并监督实施。2、对医院感染管理科收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。4、建立会议制度。每季度召开会议一次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根

12、源，及时制定控制措施，组织落实。5、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。6、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。医院感染管理科工作制度在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。1制定医院感染管理计划，并组织实施。2 .监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。3 .及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上报院领导和院感染管理委员会。4 .对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果,发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。5 .

13、定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。6 .对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。7 .参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。8 .定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核。9 .监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生

14、许可证明及批件,随机抽查监测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督。10 .及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作。医院感染管理质控小组工作制度1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理科并酌情送病原学检验及药敏试验。3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、指导、监督本科工作人

15、员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。医院感染监测制度1、科室监控小组应经常性监督、指导本科人员无菌操作及消毒隔离技术执行情况。每月（季）将监测情况进行汇总、分析，对存在问题及时整改。2、医院感染管理科对院感控制重点部门环境卫生（包括空气、物表、医务人员手）和使用中消毒剂、消毒后胃、肠镜，纤维喉镜等每季监测1次，对使用中灭菌剂、灭菌物品、灭菌后腹腔镜等每月监测1次。3、对供应室、口腔组等灭菌器，进行日常工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，对预真空灭菌每日使用前进行空锅B-D监测。4、院感办根据情况在全院开展1-2项目标性监测，每季进行总结、分析，定期将监测资料反馈于各相关科室。5、对医院感染病例进行调查情况，每季汇总、反馈。6、院感办每季度将全部监测资料进行汇总、分析并以书面形式向全院通报。医院感