医院各级医保专项检查回头看自查统计表.docx

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医院各级医保专项检查回头看自查统计表定点医疗机构名称及编号（公章）：序号违规类型违规问题描述违规人次违规项目单价（元）违规数量违规金额（元）1超标准收费小计2分解收费小计3重复收费小计45多收费小计串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施6小计不规范诊疗小计7过度诊疗小计8过度检查小计9将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算小计10管理不规范小计11超医保支付申报限定用药小计12进销存不符小计13降标住院小计14分解住院小计15挂床住院小计合计：单位主要负责人:单位分管医保负责人:医保部门负责人:制表人:

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