医保基金区域智控项目需求.docx

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1、医保基金区域智控项目需求一、建设背景2023年7月，国办发(2023)20号国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见指出：“健全医保基金监管制度，需要有先进的技术工具与手段。由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性，以及医患之间、医保与医疗之间的信息不对称，显著增加了医保基金监管的复杂性与难度，这使得监管制度的落实还需要先进的技术手段来支撑。全面建立上下一体的智能化监控系统，充分利用现代信息技术手段，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，让医保基金支付置于阳光之下，机构和个人的信用记录及评价挂钩，让失信者付出相应的代价。”根据国家及省市要求，

2、为全面提升我区医保治理能力，严守基金安全红线，我局从2019年开始实施安心医保工程，目前已经实现了药店进销存实时监管、XX医保结算数据回流及刷卡实名制认证。为切实加强医保定点机构监督管理，规范零售药店医保服务和结算行为，促进我区医保事业持续健康发展，根据医保XX分局“安心医保”工程建设规划总体安排，拟在前期完成医药机构实名制监管系统、医保进销存系统、医保基金监测预警系统等上线的基础上，着力推进医保信用管理系统项目建设，同时结合处方外配、线上订药等互联网线上途径，更好的为参保群众提供服务。现计划通过建设医保信用管理系统，提高医保监管力度及深度，确保基金使用的安全及高效，统筹推进“医保、医疗、医药

3、”联动的发展。为保障安心医保项目能长期可持续、高效稳定的安全运行，从实践中不断提升监管功能与优化医保服务，拟公开招标购买系统建设运营相关整体配套服务。二、建设目标建立全区统一的医保信用档案管理体系，医保信用实行平台化、信息化运作管理；信用采集、记分、运用等全部实行线上报告、线上审核、线上处理，并纳入定点医药机构医保信用档案；定点医药机构每年度通过系统完成基础信用信息申报；医保部门通过医保信用管理系统实时审核监测医保信用相关数据，定点医药机构可实时查询本机构信用记分情况，如对信用记分有异议，可通过系统向医保部门提出异议；形成医保信用的闭环管理，为规范定点医药机构医保服务和结算行为提供科学有效的依

4、据。同时，对提供线上订药服务的药品零售机构的响应时间、服务评价等情况进行闭环管理，根据协议纳入医保信用分管理。三、建设内容（一）建设原则基于集约化、国产化、安全性为原则，充分利用XX区城市大脑建设成果，采用政企合作保障项目持续性运行。本期建设以零售药店为突破口，开发部署全区统一的医保信用管理系统，覆盖全区所有定点医药机构，建立全区统一的医保信用基础申报、医保信用管理体系。同时结合医保药品进销存和医保信用相关数据的分析，建立定点机构的医保信用档案管理及信用评价体系。结合前期建设的医保进销存系统及基金预警监测系统，开发部署医保处方外配、线上订药等互联网服务功能，参保群众就医后可选择处方外配，并在线

5、上订药系统选择药店后线下进行结算配药，解决参保群众的配药难找药难问题。后期项目逐步深入医疗机构，为XX区“医保、医疗、医药”三医联动打下信息基础，努力打造基于全面国产化的医保智能监管系统的样板工程。（二）系统需求I、整体架构：基于集约化、兼容性、安全性原则，继承城市大脑数据中心建设架构与技术，依赖原城市大脑数据中心的两地三中心分布式数据中心硬件设备，逐步构建“医保、医疗、医药”三医数据中心平台。（1）数据基础设施：本项目使用基础设施资源均来源于政务云城市大脑舒心就医平台计算及存储资源。采用两地三中心的分布式数据库CIUSter群集，兼容国产CPU芯片及服务器的IinUX操作系统。（2）网络基础

6、设施：采用现有的医保VPN专网与卫生VPN专网，连接药店及医疗机构终端。XX华数IDC机房与电信金桥IDC机房通过多路光缆熔合组成实时分布式容错机房。（3）安全基础设施：系统采用先进、成熟、稳定的技术，保证系统的稳定、可靠和安全。采取切实有效的安全手段，保证系统的应用安全、数据存储安全、数据传输安全，如使用身份验证、权限验证、日志审计等手段保证应用安全，使用加密算法保证数据存储安全和传输安全，保证数据被截取后无法被利用，传输过程不被篡改。系统提供详细的操作日志、建立基于角色的权限分配机制、提供应用运行状态的监控手段，全面采用堡垒机维护审计+操作系统日志审计+数据库审计满足安全等保要求。2、技术

7、选型：以遵循及兼容城市大脑舒心就医平台数据中心相关的技术架构为原则。(1) SpringC1oud微服务架构+docker容器化应用部署。SpringC1oud提供的全套的分布式系统解决方案，如服务发现注册、配置中心、消息总线、负载均衡、断路器、数据监控等功能。DoCker应用容器引擎完成Web应用的自动化打包、测试、发布。(2) React/Vue前后端分离应用开发框架。前后端分离框架是大型分布式架构、弹性计算架构、微服务架构、跨平台多端化服务的实现基础。并可以通过E1ectron或Nwjs生成跨平台桌面端应用。(3)采用数据分层存储，通过缓存+关系数据库十大数据引擎组成的三层数据存储架构，

8、并采用MQ实现各个功能模块之间的松散耦合，满足高并发、高性能及高可用与实时计算的要求。3、业务分析：充分利用云计算、大数据、人工智能等现代信息技术，建立安心医保的数据中心平台，采用分布式计算、内存计算及SerVer1eSS架构，基于统一的用户机制及严格的安全认证，通过统一客户端或浏览器方式访问数据中心进行业务操作。主要业务功能包括机构基础信用申报、信用业务办理、医保信用档案、线上订药、互联网应用等部分组成，业务需求说明如下：机构基础信用申报：机构自主申报机构信息、人员信息、进销存信息、信息化监管、制度建设、公共信用评价信息。信用业务办理：基础信用申报内容审核、失信处理、异议处理、修复处理。档案

9、管理：各机构医保信用信息查看、信用分变化趋势分析、机构历年信用信息查看及机构信用相关信息查看。学习考核管理：结合钉钉云课堂，建立医保政策相关题库管理，考试成绩导入、考试成绩更新及各机构合格率查看。医保灰名单：医保信用灰名单，失信处理为严重失信信息时，加入灰名单列表。基础设置：字典设置、机构维护、用户维护、权限管理等基础信息设置。参保人信用管理：违规处理、信用管理等。互联网应用：线上订药、处方外配、信用查看、申诉等。4、功能清单:系统名称模块名称功能说明信用管理主页主页实现医保基金监测、智能预警、年度指标、信用信息查看、进销存数据显示、待办任务等功能。信用业务办理主要实现失信处理、异议处理、修匏

10、处理、申报审核等管理功能。档案管理主要实现机构信用等级查看、信用分分布、机构信用档案查看等相关功能。学习考核管理主要实现结合钉钉云课堂，建立医保政策相关题库管理，考试成绩导入、考试成绩更新及各机构合格率查看等功能。医保灰名单主要实现医保信用灰名单，失信处理为严重失信信息时，加入灰名单列表。参保人信用管理实现对参保人违规处理及信用管理。机构端主页机构主页主要实现医保基金监测、智能预警、年度指标、医保信用分、进销存数据显示等功能基础信用申报主要实现机构基础信用申报、人员信息、进销存信息、信息化监管、制度建设、功能信用申报及相关资料上传功能。互联网服务线上订药、处方外配参保人可以在线上（XX办、微信

11、公众号）通过“线上订药”小程序，进行药店线上订药。个人医保信用参保人可以通过线上完成医保信用查看、申诉等相关功能。第三方系统接口医保进销存实时监管系统进销存数据为医保信用提供基础数据。医保基金智能预警系统医保信用数据为智能监管系统提供基础数据。XX区政务数据交换平台(IRS)定点机构医保信用记录状况同步至IRSoXX办(含微信端)定点机构医保信用分为群众购药提供重要决策依据。电子地图。XX钉消息通知。组织架构和用户体系。政务服务网XX政务服务网，XX办app,XX办微信小程序个人用户体系单点登录对接。四、建设时间及安全保障1、在合同签订后30日内完成整体项目开发建设，实现系统上线试运行。2、3个月内完成医保指定的定点医药机构的系统上线运行。3、平台运行健康状况实时监控及应急处理。全天候监测数据中心及网络的健康状况，出现问题可以语音、短信等机制报警，有完善的应急处理响应机制。4、提供现场和电话技术指导、培训服务。5、配合医保局完成其他信息化建设任务。配合医保局完成上级交办的其他信息化相关任务，配合医保局完成其他信息化供应商需要协助的相关建设任务。6、软件功能持续升级完善改善。根据需要随时更新系统功能，修正软件缺陷，满足高并发与稳定性要求。7、保障网络信息安全及数据隐私安全。确保系统的安全稳定运行，坚决杜绝网络安全事件的发生，切实保障商业隐私及客户隐私安全。