加速康复外科的收益及其在心胸外科手术中的应用.docx

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1、加速康复外科的收益及其在心胸外科手术中的应用翻译：赵宇东首都医科大学附属北京儿童医院审校：周荣华四川大学华西医院摘要手术患者的围手术期治疗观念正在转变。加速康复外科(ERAS)正在世界范围内成为外科围手术期的标准治疗方案。ERAS是一种多模式、多学科、采用循证医学的治疗方案，旨在优化围手术期的管理和预后。但由于它与传统的外科理论存在差异，实施一直比较缓慢。ERAS的核心是减少对手术应激的反应，减少胰岛素抵抗，并保持合成代谢内稳态，以帮助患者更快地恢复。数据表明，ERAS有利于临床预后和提高医疗质量，同时降低医疗成本。大量研究显示，严格实施ERAS可提高5年生存率、降低并发症发生率。通过大量的随

2、机对照试验，在结直肠手术中使用ERAS方案多年来的成功帮助建立了一套证据体系，支持其他外科专业应用ERASo要点 加速康复外科(ERAS)为患者提供了一种多学科、循证的治疗方案。 ERAS优化患者的术前功能状态，以改善临床预后和患者满意度。 ERAS促进减少住院时间、术后并发症和医疗费用。引言2001年一群来自北欧的外科医生提出了第一个加速康复外科(ERAS)方案，主要目标是通过循证医学和实践改善结肠切除术后患者的预后。HenrikKeh1et在20世纪90年代率先提出了这个概念，最初被称为“快通道手术”，其理念其是将一种多模式的患者治疗措施标准化，以减少不同中心结直肠手术预后的差异。结果显示

3、了诸多好处，包括缩短住院时间(1OS)(2天比10天)，降低住院费用，降低术后并发症发生率和死亡率。目前ERAS的支持者鼓励进一步关注患者医疗质量，改善患者的功能恢复，从而加速术后康复。外科创伤导致身体处于应激状态，破坏内环境稳定。在自然状态下，应激反应是一种提供能量和维持心功能的代偿机制。但过度的应激反应会产生不良后果，如蛋白质分解代谢、高血糖、高血压、心动过速和免疫抑制（图D。多模式、多学科和综合的ERAS管理的主要目标是通过优化营养状态、限制术前禁食时间、个性化液体管理、非阿片类药物的镇痛、微创手术以及术后早期下床和进食来减缓对手术应激的反应。这有助于患者更快地恢复到术前功能状态。尽管指

4、南各不相同，总体上管理方式约包含20个要素（图2）。多学科的专业团队在整个围手术期共同努力，简化流程，优化患者治疗。ERAS不仅在医院层面产生了重大影响，在国家层面上也变得越来越重要。美国最近宣布阿片类药物滥用为公共卫生紧急状况,通过将术后患者对阿片类药物的需求降至最低，ERAS在针对美国阿片类药物盛行的战斗中获得了认。G1ycogeno1ys1sG1uconeogenesisG1ucoseG1yco1ys1s1ipo1ysieProteo1ysisinsu1inresistance,egu1atoryHormoneeCytokinesHypotha1amusPituitary)Neura1I

5、mpu1sesHumora1agentsInjurysiteWho1ebodyproteincatabo1ismSympatheticnerves图1.应激反应对全身蛋白质分解代谢的影响Hyperg1ycemiaPreoperativeIntraoperativePostoperativePreadmissioncounse1ingFIuidZcarbohydrate1oadingNopro1ongedfastingNo/se1ectivebowe1prepAntibioticprophy1axisThromboprophy1axisNopremedicationNerveb1ock,1oca

6、1orepidura1ana1gesiaShort-actinganestheticagentsMu1timoda1ana1gesiaPreventnausea&vomiting1imituseofdrainsAvoidsa1t&waterover1oadMaintainnormothermia(bodywarmer/warmintravenousf1uids)Nerveb1ock,1oca1orepidura1ana1gesiaNonasogastrictubesPreventnausea&vomitingAvoidsa1t&waterover1oadEar1yremova1ofCathet

7、erS/drainsEar1yora1nutritionNonopioidora1ana1gesia/NSA1DSEar1ymobi1izationStimu1ationofgutmoti1ityAuditofcomp1iance&outcomes图2ERAS管理的术前、术中和术后组成部分。术前目标术前宣教影响患者预后和满意度。术前宣教有利于提升患者的手术参与度和依从性。所有纳入ERAS方案的患者都应该接受术前多学科评估，评估基础状态和营养状况，控制包括糖尿病和贫血在内的合并症，并戒烟、戒酒（表D。筛查测试、问卷调查和基本的实验室检查可以在外科医生的办公室开始。外科团队需要提供一些宣教材料，并

8、与患者讨论围手术期的期望。术前麻醉门诊可以进一步对患者进行评估和宣教。术前风险评估可能包括心脏内科、内分泌科、肾脏内科、呼吸内科或衰弱门诊。IRECOMMENDATIONSTYPeOFSURGERYStrengthofevidenceERASRECOMMENDATIONGRADE|Preadmissioneducationandcounse1ingAU1owStrongPrehabi1itattonA11Vet1owNone(ongoingstudies)SmokingcessationA11HighStrongAbstinencefroma1coho1AU1owStrongNomechani

9、ca1bowe1preparationAUHighStrongPreoperativefastingA11ModerateStrongCarbohydratetreatmentMajorabdomina1headandneck1ow-moderateStrong:nondiabeticpatientsWeak：diabeticpatientsImmunonutritionAU1owWeakNoroutinepreanestheticpremedictionA11HighStrong表1ERAS学会认可的术前干预指南。虽然目前指南在不同的外科手术过程中存在差异，但建议总体上是一致的。营养“康复”

10、指术前调整身体机能及营养状态以应对手术的准备过程。有证据显示，营养不良、身体状况不佳、无氧代谢耐受低下或合并其他疾病的患者，术后并发症发生率和死亡率更富。心肺运动试验是评估健康状况的一种客观方法，可对患者进行风险分级。Meta分析显示，“康复”是否会降低1OS存在相互矛盾的证据，但有更多的报道称，患者的自我健康感受、生活质量和心理健康都有所改善。营养筛查对于术前诊断营养不良患者很重要，这些患者的营养不良可增加手术风险。欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指出，营养不良是1OS,死亡率、感染和住院费用增加的独立风险因素。营养风险筛查工具是确定术前营养不良患者的常用测试。低体重指数、在过去1-3月

11、内体重下降25%、食物摄入量低于正常水平、年龄大于70岁以及潜在疾病的严重程度都被纳入最终累积评分，评分范围在0-6分。2012年对1,085名患者进行的一项前瞳性随机临床研究发现，那些具有高营养风险的患者(营养风险评分25分)在手术前至少接受7天营养支持，其术后并发症发生率降低了50%oWU等人的一项研究得出了类似的结论。尽管ESPEN指南建议为严重养不良的患者提供7，14天的营养支持，但具体的营养支持目标需要进一步明确。北美外科营养峰会亦达成共识，应向所有患者提供术前营养支持，包括饮食咨询、免疫营养和筛查工具，以便在整个围手术期保持营养状态。吸烟吸烟是另一个对康复有负面影响的因素。TUra

12、n等人的研究表明，非心脏手术患者的吸烟史11包/年，其术后30天死亡率以及包括伤口感染、肺炎、心肌梗死(M1)和中风在内的一系列严重并发症的发生率均增高。烟草含有许多有毒物质，包括尼古丁和一氧化碳。吸烟期间，这些有毒物质会导致氧供氧需失衡。长期吸烟会增加炎症、氧化应激、高凝状态和内皮损伤，导致血管动脉硬化和血栓的发生。在呼吸系统中，吸烟损害纤毛，刺激粘液过度产生，并增加呼吸道反应性，从而增加感染风险，延长机械通气时间。在20世纪80年代，梅奥诊所的两项大型研究表明，手术前停止吸烟低于8周会导致肺部风险增加。然而，Shi和Warner认为，这些研究存在误解，这为劝阻患者吸烟造成了障碍。在麻醉与止

13、痛杂志上发表的2011篇文章均主张：尽管戒烟的益处可能需要数周时间才能显现，但手术是患者戒烟宣教的重要时机，在围手术期的任何时候戒烟都是有益的。输血众所周知，输血与术后并发症发生率和死亡率相关。大约30%的手术患者存在贫血(女性红细胞压积(HCT)16岁)的30天非心脏并发症和死亡率独立相关。并发症包括呼吸系统、泌尿系统、伤口感染、败血症和血栓栓塞。这项研究及其他研究表明，术前贫血与不良预后相关;但随机试验的结论显示，术前输注红细胞(RBC)以纠正贫血并不能改善预后。MUrPhy等人的一项纳入8,000多名接受心脏手术患者的回顾性研究发现，即使输注一个单位的红细胞，也会与感染、中风、心肌梗死、

14、肾损害、ICU和住院时间以及死亡率增加的风险相关。虽然目前仍有必要进一步研究以评估围手术期纠正贫血的作用，但心脏和骨科等专业仍建议在择期手术前检测和治疗贫血。术前禁食和碳水化合物摄入在20世纪60年代，由于担忧麻醉期间吸入风险，术前禁食或午夜后的NPO(Ni1PerOs)概念应运而生。然而，研究表明，患者在手术前饮用透明液体时，并发症并没有增加，患者满意度也得到了提高。自1986年以来，多项随机对照临床试验表明，在手术前2-4小时内摄入透明液体优于术前超过4小时摄入液体，而后者与较高的胃酸值和较小的胃体积相关。美国麻醉学会(ASA)、加拿大、挪威和英国先后于1999年改变了禁食指南，允许患者在

15、手术前2小时内饮用清水。目前ASA的建议是术前6小时内不食固体食物，并持续摄入清水直到手术前2小时。在过去的十年里，这个概念得到了进一步的发展。目前，患者被允许并鼓励在手术前2小时内饮用透明液体，前提是没有已知的胃排空延迟。许多研究已经证明，与禁食状态相比，在碳水化合物摄入状态下进行手术（通过碳水化合物透明液体饮料）可以提高患者的满意度，同时，可减少术后胰岛素抵抗，从而改善临床治疗效果。ERAS指南建议在手术前一晚摄入800m1已证实为安全配方的含12.5%碳水化合物的透明饮料，手术前2小时可以再摄入400m1o对于I型糖尿病或严重的型糖尿病患者，ESPEN建议避免碳水化合物饮料，因为这些患者存在胰岛素缺乏，而不是胰岛素抵抗。减少分解代谢可以改善组织愈合，降低感染率，减少大手术患者的住院时间，并减少术后恶心和呕吐。此外，一项来自德国的随机双盲对照临床试验显示，188名ASAI1ITV的择期心脏手术患者中，术前饮用碳水化合物的患者在体外循环停机后对正性肌力药物支持的需求减少（P0.05）。此外，糖原合成酶在手术后的持续时间更长，可达1个月，蛋白质