制定与更新医院临床指南与规范的相关规定与程序.docx

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1、制定与更新医院临床指南与规范的相关规定与程序为促进临床诊疗工作更合理，规范临床医务人员的执业行为,提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据卫健委医疗技术临床应用管理办法等法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。一、医院各科室有国家规定和认可的临床诊疗指南、临床技术操作规范，并根据科室情况制定本专业主要病种的诊疗指南及各项诊疗操作的操作规范，或设置中华医学各专业分会制订的指南、专家意见、指导原则等。二、医院各科室要根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与补充完善，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。三、医院由院级医疗质量

2、与安全管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗质量与安全管理委员会（由科室主任、护士长及临床医师组成）全面负责该项工作的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括提出临床指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的咨询工作。四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后,书写“临床指南/规范更新”申请交医务部，由医务部提交医院医疗质量与安全管理委员会集体评估。五、批准试行程序及监管规定：1 .首先由专业科室结合本

3、院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医院医疗质量与安全管理委员会审核。2 .各科室申报材料完善后15个工作日内，交由医务部提交医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评估报告及建议。3,通过审核的更新版临床指南/规范，各科室要认真对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。由科主任负责在科室落实执行，由医务部监督管理。4 .根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医院医疗质量与安全管理委员会监督管理。5 .各科室负责定期、不定期对本专业医务人员进行临床诊疗指南/规范执行情况进行培训并考评，有培训及考评记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术或操作权限的依据，纳入医师医疗技术档案考评。六、医务部负责将审核通过的各科诊疗指南与操作规范定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理O原则上至少每两年组织对各科室的诊疗指南与操作规范进行重新修订。七、医务部、教学科研部应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供必要支持服务。