养老机构代养人员入住协议书.docx

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1、养老机构代养人员入住协议书协议编号：接收方（甲方）:地址：邮编：电话：代养人（乙方）：出生年月：性别：地址：邮编：电话：代养人亲属或监护人（丙方）：地址：邮编：电话：与乙方关系：依据中华人民共和国合同法、老年人社会福利机构基本规 范等法律规章之规定，甲、乙、丙三方经自愿协商，根据平等、 诚信原则达成如下协议（乙方如属无民事行为能力或限制民事行为 的代养人员，则由乙方的监护人订立本协议）：一、各方的权利与义务（一）甲方的权利和义务1 .乙方入院时甲方有权根据乙方身体状况、生活自理能力及政府 有关标准，确定乙方护理等级，并按约定收取相应的床位、护理等费用。2 .乙方在院期间，甲方有权根据乙方的生理

2、和心理变化需要进 行房间、床位和护理等级调整，但变更后应及时告知乙方或丙方。 乙方、丙方有异议，与甲方协商不成时双方可解除合同，并按规定 办理离院手续。3 .乙方或丙方未按约定交费且逾期超过一个月时，甲方有权终 止协议。4 .乙方患病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方,由丙方负 责安排乙方治疗。病情危急时，经丙方同意后甲方有权就近实施医 疗处置，由此所发生的全部费用均应由乙方或丙方承担（包括治疗 期间的医疗费、护理费和运送费用等）；若甲方与丙方联系不上或丙 方不能及时回复时，甲方有权按以上约定直接处置，所需费用按以 上约定由乙方或丙方承担。5 .乙方因故外出或因其它个人原因暂时中断住养，其外出

3、或中 断住养超过两个月时，甲方视乙方为自动出院并有权收取中断住养 期间的有关费用。6 .乙方住养期间，经发现有以下所列（1）、（2）、（3）、（4）情 况之一时，甲方有权终止本协议，并通知丙方立即接纳乙方出院； 乙方若有以下所列（5）、（6）、（7）情况之一时，丙方在接到甲方通 知后应于一周内接纳乙方出院。若丙方不能按以上约定接纳乙方出 院时，甲方有权将乙方直接送至乙方或丙方住所。（I）患有传染性疾病的；（2）患有精神病且病情不稳的；（3）隐瞒病史的；（4）严重妨碍其他代养人员正常生活的；（5）不按时缴纳入住费用的；（6）无视甲方规章制度，严重妨碍甲方正常管理秩序的；（7）其它原因不宜继续在院

4、住养的。7 .甲方实行开放式管理，除另有约定外不限制乙方外出，但对 乙方外出期间发生的一切问题均不承担责任。8 .免责声明：甲方郑重声明，对下述任一情况的发生及引起的直接后果甲方 将不承担任何法律责任：（1）因自然灾害等不可抗力因素引起的不能履行本协议及造成 乙方人身伤亡和财产损失的；（2）因第三人的犯罪、违法行为及其它不当行为造成乙方人身 伤亡和财产损失的；（3）因乙方包括但不限于年龄、患病及超过自身身体承受能力 的活动等原因造成乙方人身伤亡和财产损失的（包括突发疾病正常 死亡，非正常死亡，以及乙方未经甲方工作人员允许、帮助，擅自 实施个人行为造成的人身伤亡和财产损失等）。（二）乙方的权利和

5、义务1 .有权接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的护理 服务。2 .有权对甲方人员的服务质量和服务态度提出意见和建议。3 .自觉遵守甲方各项规章制度，与其他代养人员和睦相处。4 .乙方外出须向所在代养区域管理人员告知真实去向，必要时 由丙方接送，并按时归院。乙方在院外发生的一切问题，责任均由 乙方自负。5 .乙方应如实向甲方告知自己的健康状况，不得隐瞒病史。6 .乙方身体不适时，应向甲方提出，甲方按照本协议第一条第 一款第四项执行。7 .甲方按规定终止协议后，乙方应按时出院。（三）丙方的权利和义务1 .乙方住养期间，丙方有权要求甲方提供住养、膳食及日常护 理等服务。2 .丙方在不违反本

6、协议并取得乙方同意后，可为乙方变更住养 场所，但必须提前十五日通知甲方。3 .丙方应如实向甲方告知乙方健康状况，不得隐瞒乙方病史。4 .丙方在收到甲方变更护理等级的通知后，如有异议，应在收 到通知之日起一周内书面提出，否则视为同意，乙方、丙方应按变 更后的护理等级支付相应费用。5 .甲方认为乙方应去院外就医时，应通知乙方并与丙方联系。 丙方有义务按甲方要求将乙方送往医院治疗。否则，由此产生的一 切责任由丙方承担。6 .乙方在甲方住养期间去世时，丙方应按甲方规定及时处理善后事宜。如果丙方不能及时处理，甲方有权处理，所需费用由丙方承担。7 .乙方出现本协议第一条第一款第六项约定情形之一、甲方终止协

7、议时，丙方应无条件接纳乙方出院。8 .丙方应关爱乙方，定期或不定期来院探望，并及时提供乙方 所需的日常生活用品等。9 .在乙方住养期间，丙方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的 电话、传真、信函等时，应与甲方配合，及时答复、处理。否则， 丙方应承担由此产生的全部责任。10 .丙方愿意与乙方共同承担乙方在甲方住养期间的各项费用。二、费用结算及支付方式（一）乙方被确定为 级护理，乙、丙方按规定应每月支付代养费合计 元整（大写:）,其中含床位费 元、护理费 元、伙食费 元、其它费用 元（出/入/离院时，不足15天的按半月付费，超过15天按全月付费）。（二）入院时，需预付“履约保证金元整（大 写：）（不计

8、息）；预付“医疗备用金元 整（大写：）（不计息），用于转院急诊时 所需费用的垫付（乙方离院时，甲方与乙方据实结清。无扣款事由 时，“履约保证金”和“医疗备用金”应全额退回）。（三）乙、丙方可以自愿选择付费方式，履行交费义务。但每 月30日前必须足额交付下月的全部代养费。（四）本合同履行期内，因通货膨胀，物价及劳动力成本上涨, 甲方需调增全部或部分代养费时，应事先与乙、丙方沟通，说明调 整收费的原因及调整标准。双方经协商一致后，甲方可从达成协议 次日起办理代养费调整事宜；双方不能协商一致时，可解除本协议。（五）乙方属医保范畴的，其本人在甲方住养期间，通过医保 系统发生的费用按医保政策办理。三、违

9、约责任（一）乙方有本协议第一条第一款第六项所列情况之一、造成 甲方或其他代养人人身伤亡和财产损失的，丙方应承担相应的责任。（二）乙方或丙方未按约履行床位费、伙食费及护理费交付义 务，每迟延一日按应交费用的1%。承担滞纳金，迟延期限超过双方 约定缴费期限30日时，甲方有权解除协议。（三）乙方在代养期间，不遵守甲方相关制度且不服从甲方工 作人员的管理，损坏甲方设施、设备和其它财物时，应照价赔偿。 情节严重的，甲方有权解除协议。（四）因甲方房屋等设施设备未能及时修缮、修理，造成乙方 人身伤亡和财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（五）因甲方工作人员的疏忽，致使乙方在代养期间产生食物 中毒或其它身体

10、健康损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。四、其它（一）如乙方无亲属作为丙方，须出示个人具有正常月支付能 力的证明，并以公证机构公证后的个人私有财产作入院担保；乙方 在甲方住养期间，不能正常支付费用时，甲方有权依法处置乙方的 担保财产作为清偿相关债务。（二）如丙方丧失履约能力，乙方应另立丙方，并经甲方同意 后另行签订协议。（三）本协议确定乙方住养期，自 年一月一日起至一年一月日止。期满后，经甲、乙、丙三方同意，可续签 本协议。（四）其它约定:（五）本协议经甲、乙、丙三方签字（或盖章），并在支付第一 期费用后生效。（六）乙方、丙方已充分注意并同意本协议第一条第一款第八 项免责声明的全部内容。若本协议发生争议，三方应通过协商解决， 协商不成的按有关规定处理。（七）本协议一式三份，签约方各执一份。（A）本协议未尽事宜，可由甲、乙、丙方三方另行签订补充 条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）乙方（代养人员）：丙方（代养人亲属或代表签字：签字：监护人）：签字：年 月日年 月日年 月日经甲、乙、有效期自 年权利和义务不变甲方（盖章） 代表签字：协议书续签记录丙三方协商，同意延长代养人员入住协议书，月一日起至一年月 日止。各方O期满后，可再续签本协议。乙方（代养人员）：丙方（代养人亲属或签字：监护人）：签字：年 月日年 月日年 月日