儿童紧急救助申请表.docx

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1、所属项目：档案编号：XXX儿童紧急救助申请表患儿生活照片申请资料中如出现虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予资助;如已获资助,将依法追索其所获得的全部资助款。患儿姓名：性别：出生日期：年月日通信地址：省市（县）患儿家属联系电话：手机号：邮编：志愿者姓名：联系电话：申报日期：年月日申请须知1 .所有向XXX儿童紧急救助项目申请救助的孩子须填写XXX儿童紧急救助申请表，并提供相应的证明材料。该申请表的最终解释权归中华少年儿童慈善救助基金会XXX紧急救助项目；2 .XXX项目的救助范围为0-16岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童；3 .患儿申报资料提交后，不代表XXX项目一定会负担患儿医疗费用。

2、XXX项目拨款根据资助范畴综合评估而定；4 .XXX项目会优先提供安排患儿在合作医院的就治渠道。患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担；5 .患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人填写，对于有实际填报困难的，可由志愿者协助填写并由家长签字确认。保证所有资料的真实性和完整性:近辘资料史出现的虚假A伪造或隐瞒等行为，XXX项目将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼；6 .所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合XXX项目用于公益目的的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料；7 .通过XXX救助平台获得的捐款，原则上只能用于医疗救助，直接打到患儿所在医

3、院的账户上。出院结算时将优先使用家人自筹部分，剩余治疗费用超出自筹部分退回XXX项目账户，在患儿治疗结束半年后转给其他需要帮助的孩子；8 .孩子出院后须返回基金会:发票复印件+费用清单复印件+出院小结复印件。（如果转款超过发票金额百分之八十发票原件须返回）9 .出院后，如果患儿监护人回住地办理社保或新农合等医保报销，XXX项目建议患儿监护人将报销部分捐贿给XXX项目用于帮助其他孩子。10 .申请XXX救助中心资助，监护人须承诺未同时申请中华少年儿童慈善救助基金会其他项目资助（如：西部儿童救助专项基金、爱心家园义工联等）的救助。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意全部条款及相关申报规定。患儿监护人签字：